El departamento de Ucayali, en la Amazonía del Perú, tiene una superficie de más de 10 millones de hectáreas que equivalen al 8% del territorio nacional. Es el segundo departamento más extenso del país y está conformado por las provincias de Coronel Portillo, Padre Abad, Atalaya y Purús. Ucayali cuenta con más de medio millón de habitantes, de los cuales 70.000 son ciudadanos de 16 pueblos indígenas.

La población indígena está distribuida principalmente en unas 471 comunidades y otros asentamientos. Muchos indígenas trabajan y estudian en las ciudades, donde se quedan a vivir por mejores oportunidades laborales. También existen otros grupos en situación de aislamiento y que habitan en tres reservas: Murunahua, Mashco Piro, Isconahua y Kugapakori Nahua Nanti.

Las epidemias han ocasionado un impacto devastador sobre los pueblos indígenas. El caso más reciente en el Perú ocurrió en 1984, cuando se dio el contacto con el pueblo nahua que actualmente forma la comunidad Santa Rosa de Serjali (1). A pesar de este antecedente, la atención a la población indígena es aún precaria como ha demostrado la llegada de la Covid-19.

El foco de atención sobre la evolución de nuevos casos en Ucayali se ha centrado en Pucallpa, capital de la región, donde a la vez, se concentra gran parte de los servicios especializados y personal médico de la región. La atención del paciente cero es una muestra de la carencia de preparación frente a la pandemia en esta región. Este persona fue ingresada por la sala de emergencias del Hospital Amazónico de Yarinacocha sin ninguna medida de protección y aislamiento, aún cuando ya había una alerta nacional sobre el nuevo coronavirus. Tres semanas más tarde, 9 personas del personal médico del hospital que estuvieron en contacto con ese paciente enfermaron de Covid-19.

Hay que resaltar que hubo mucho personal consciente de la crisis, pero el Director de Salud de Ucayali de ese momento no facilitó la respuesta.

El primer caso de un indígena contagiado en Ucayali se reportó el 15 de abril en Pucallpa. Se trataba de un policía shipibo radicado en la ciudad, pero inicialmente no fue considerado como contagio de un indígena. Es frecuente que las autoridades no los consideren como tal a los indígenas que viven en las ciudades.

El 17 de abril se registraron dos nuevos casos. De acuerdo a la información reportada por OjoPúblico, dos indígenas shipibos de la Comunidad Nativa Bethel resultaron positivos a pruebas rápidas para la enfermedad. Bethel es una comunidad nativa ribereña cercana a Pucallpa y cuyos comuneros, como la mayoría de la población ribereña, realizan constantes viajes a Pucallpa para realizar compras y vender sus productos. Días después se alertó un posible contagio entre pobladores de la Comunidad Nativa Chachibai, lo que generó mucha preocupación porque allí se ubican los últimos hablantes isconahua, un grupo cuya lengua está por desaparecer.

En las siguientes semanas, la pandemia se expandió por casi toda la región. Las últimas zonas donde se registraron los contagios fueron Purús y Yurúa, ambas ubicadas en fronteras, con casos detectados por la llegada de indígenas contagiados en Brasil y Pucallpa, respectivamente.

Sin estrategia en las comunidades

La carencia de una estrategia que tome en cuenta a los pueblos indígenas ha sido una de las principales críticas al manejo de la crisis sanitaria del gobierno, en todos sus niveles. El Ministerio de Salud (Minsa) demoró meses en establecer los primeros lineamientos.

En Ucayali, la estrategia sanitaria tampoco consideraba inicialmente a las comunidades nativas y a la población rural. Sin un norte, la respuesta de la Dirección Regional de Salud - DIRESA fue lenta, desordenada e incompleta. Diariamente, los reportes de las organizaciones indígenas alertaban de nuevos casos y la ocurrencia de decesos sin que se disponga de información real, actualizada y estratégica, que permitiera prevenir y contener, en lo posible, el desborde evidente de casos. Desde la Gerencia de Desarrollo Pueblos Indígenas de la región se impulsó un plan, pero su implementación demoró y aún cuesta mucho esfuerzo concretarla.

En ese contexto, el colectivo Grupo Aliados de Ucayali, una plataforma formada por más de un centenar de voluntarios, incluidas varias ONG locales, discutía constantemente la necesidad de disponer de una herramienta para facilitar el accionar de la Diresa y hacer la incidencia necesaria para visualizar el tamaño de la emergencia en los pueblos indígenas.

ProPurús y la Organización Regional Aidesep Ucayali – ORAU, con el aporte de otros miembros del Grupo de Aliados de Ucayali, tomaron la iniciativa de recolectar la información de los casos y ponerla a disposición de toda la colectividad. Un evento que marcó a todos los involucrados fue que, apenas una semana luego de publicada la primera versión del mapa, los casos sospechosos empezaron a transformarse en muertes. El mapa señalaba la necesidad de intervenir en la zona del Lago Imiría, sin embargo, no hubo respuesta hasta que los reportes de 2 indígenas fallecidos atrajeron la atención de la Diresa. Hay que resaltar que hubo mucho personal consciente de la crisis, pero el Director de Salud de Ucayali de ese momento no facilitó la respuesta.

El criterio de aplicación de las pruebas no siguió criterios técnicos o epidemiológicos, respondió a la presión social y mediática.

El procedimiento de acopio de información se basó, principalmente, en la recopilación de los reportes que aparecían en las redes sociales. Un rol destacado lo cumplen los comunicadores indígenas, que sistematizan información de toda la región. Parte de los reportes se corroboraron con llamadas telefónicas a las comunidades y se verificaron con los reportes obtenidos de algunos establecimientos de salud. Posteriormente, toda la información se compendió en mapas de la plataforma Google Maps y se procesaron con el programa ArcGIS Pro. Desde finales de mayo, el mapa y el reporte que lo acompaña se distribuyó entre los aliados, organizaciones indígenas y autoridades regionales.

Principales aprendizajes

Al inicio de la pandemia, la Diresa Ucayali concentró sus escasos esfuerzos y recursos en Pucallpa, donde la pandemia tuvo el mayor impacto en su inicio. Aun con la presión de los líderes indígenas, las ONG e instancias del propio gobierno regional, en un primer momento no tuvo ninguna acción concreta para prevenir la expansión de la pandemia a los territorios indígenas.

Debe mencionarse también que la Diresa Ucayali solo cuenta con dos personas a cargo del manejo de la salud intercultural, que deben dirigir y articular esfuerzos para atender las necesidades de más 70.000 personas, muchas de ellas ubicadas en comunidades alejadas y con limitado acceso a servicios de comunicación. Sin personal, medios y presupuesto, no puede esperarse que puedan desarrollar su labor de manera eficaz o eficiente. El personal operativo de las redes de salud tampoco se da abasto para atender directamente a la población rural, ya que tampoco disponía de los medios para realizar su labor de manera eficiente.

¿Por qué no se hace un adecuado tamizaje? Los profesionales de la salud regional señalan que es por la carencia de pruebas de detección. Estos test fueron destinados principalmente a la población de Pucallpa y las demás ciudades de Ucayali, dejando sin los elementos necesarios para la vigilancia epidemiológica a las redes de salud que atienden a las provincias y a la población rural.

Cuando menos al inicio de la emergencia y en los primeros tres meses, el criterio de aplicación de las pruebas no siguió criterios técnicos o epidemiológicos, sino que respondió a la presión social y mediática ejercida por las organizaciones indígenas y la prensa. Una muestra tangible de esto son las estadísticas remitidas por la Diresa al 24 de junio del 2020.

La comunidad nativa San Francisco, con 1.263 habitantes, ubicada en la periferia de Pucallpa y con residencia de varios líderes indígenas de las federaciones locales, recibió hasta 11 visitas del personal de salud. En contraste, la comunidad Sinchi Roca, cercana a la ciudad de Aguaytía tiene 650 habitantes, recibió solo 2 visitas reportadas por la Diresa. Las diferencias se hacen más dramáticas cuando se observan los hallazgos: San Francisco tuvo el 11% de su población infectada, versus 22% en Sinchi Roca. Estos porcentajes responden a las pruebas tomadas y no a la prevalencia real del virus en el total de la población de la comunidad, pero dan una idea de la situación y del menor esfuerzo brindado a poblaciones evidentemente con mayor incidencia del virus. Lo ideal, quizá imposible de lograr en este contexto, es un estudio de prevalencia.

Otras 8 comunidades mostraron porcentajes superiores de infección en su población en relación al muestreo realizado, pero ninguna recibió la atención dada a San Francisco, a excepción de Puerto Nuevo, con 8 visitas.  Betel, la primera comunidad donde se reconocieron casos de Covid-19, tuvo 3 visitas hasta el 24 junio. Esta situación se repite constantemente mientras se revisa la información y en parte podría explicarse por criterios de accesibilidad, pero ese es un tema discutible en el contexto de la pandemia y la descentralización de los servicios de salud.

El agotamiento y la carencia de personal de salud para procesar la información epidemiológica es algo evidente en todo el sistema de salud peruano. Las cifras oficiales indican que al 24 de junio 1.058 trabajadores del sector salud estaban infectados, sin capacidad de atender la creciente demanda de casos en Ucayali. Esta situación demandó que personal de diversas áreas ingresaran a cubrir las áreas fundamentales del servicio, es decir, los servicios asistenciales y de emergencia.

Adicionalmente, aunque la variable étnica en las atenciones de salud está incluida en los sistemas de registro estadístico del Ministerio de Salud, estos por defecto señalan que los atendidos son mestizos. El Siscovid, sistema que registra los casos Covid-19 a nivel nacional, recién empezó a permitir el registro de la variable étnica alrededor de la segunda quincena de junio, 90 días luego de iniciada la emergencia sanitaria. Todos los reportes previos vinieron de los operadores locales de salud, con un registro probablemente incompleto de la información.

La falta de comunicación y confianza

Este es un factor poco comentado, pero que en la experiencia del mapeo independiente ha sido relevante.  Durante los primeros meses de trabajo, el equipo de ProPurús recibió reportes de casos que no pudieron ser corroborados por la renuencia de presidentes o jefes comunales para corroborar la información.

El principal motivo de esta renuencia fue el profundo temor de los comuneros a ser identificados como casos Covid-19 y ser trasladados a los hospitales de Pucallpa. Aun cuando puede sonar incongruente, necesitar atención y negarse a obtenerla, historias similares se han dado en Lima, Iquitos y Pucallpa, donde la población, asumió que acercarse a los hospitales era infectarse y donde ser internado para morir solo, sin contacto con sus familiares, es algo impensable para los indígenas.

También, existe un error recurrente en la toponimia de las comunidades. Existen al menos 4 localidades llamadas Santa Rosa, 3 con el nombre de San Juan y 2 San Miguel. Adicionalmente, varios caseríos, centros poblados, barrios y asentamientos humanos en la periferia de Pucallpa y Sepahua han sido integrados a la estadística oficial en la categoría de comunidades nativas.

Es notorio que al consultar al personal de salud respecto a si conocen la diferencia entre caserío, centro poblado o comunidad, por lo general, logran diferenciarlos. El problema viene cuando se les pregunta sobre si tal o cual localidad pertenece a una de estas categorías. En el período del aislamiento social obligatorio, ProPurús facilitó mapas diversos a personal de salud, quienes recién reconocían la propiedad de los terrenos donde desarrollaban su labor sanitaria.

La descoordinación entre los actores

Las cifras de contagiados que muestra el Minsa y la Diresa Ucayali no coinciden y eso se repite en todo el país. Según el Minsa para el 14 de julio de 2020, había 1.380 casos de indígenas contagiados, y un total de 8.932 infectados totales en la región, de acuerdo a lo publicado en sus redes sociales. Sin embargo, según los datos de la Diresa son 15.424 casos en esa fecha y de estos 1.402 serían indígenas. 

Aun cuando el número de afectados puede estar en discusión, la cifra de comunidades y su ubicación, dato estratégico para el despliegue de los recursos asistenciales del Estado y la reactivación económica, no es accesible. Solo se tiene esa información disponible a través de las publicaciones de ProPurús y las organizaciones indígenas.

Sin estrategia, con pocos recursos, y ante la carencia de un sistema de alerta temprana, las acciones iniciales de la Diresa terminaron cediendo a la presión, y aparentemente, al menos en la primera parte de la emergencia, no utilizaron criterios epidemiológicos.

Sin estrategia y con pocos recursos las acciones iniciales de la Diresa terminaron cediendo a la presión.

El registro de datos respecto a dónde se manifiestan los casos sospechosos es una herramienta de vigilancia epidemiológica que no se ha desarrollado, para incorporarla en una estrategia de asistencia temprana ante la emergencia. Esto, sumado al hecho de no tener la cantidad necesaria de pruebas diagnósticas, imposibilita desarrollar estrategias consistentes y efectivas de contención. Los resultados del mapeo participativo apuntan a la existencia de sectores en donde no se dieron casos en los primeros meses, y donde probablemente no haya aun contagios (a fin de julio 2020).

Por ende, aún existe la oportunidad de implementar estrategias de contención y atención oportuna. Zonas con estas características se presentan también en otras regiones, como el valle del Ene, en Junín. Aunque no se ha discutido en este documento, las estrategias de aislamiento resultaron muy efectivas, sin embargo, una inadecuada actuación estatal ha debilitado estas estrategias al punto de generar contagios en zonas antes limpias del virus.

Es indispensable que se replanteen las acciones de atención a la población indígena y en general a la población rural del país. La centralización de los recursos médicos no ayuda a la prevención de situaciones de desborde de los servicios, como se ha evidenciado en estos meses. Por otro lado, si no se refuerzan los servicios de salud locales, al nivel más bajo y básico del sistema, es posible que la mortalidad aumente innecesariamente. Reiteramos, para salvar vidas Indígenas es necesario lograr llegar hasta las comunidades, a donde el virus llegó, pero no llega aún de manera eficiente el Estado. 

Es importante lograr que el Minsa y la Diresa trabajen de manera coordinada con las organizaciones indígenas, en temas como aclarar los criterios epidemiológicos de sospecha de caso, criterios de severidad para evacuación, y manejo epidemiológico de brotes a fin de disminuir el sesgo, no intencionado, que puede implicar el atender a una comunidad en mayor proporción que a otra.

Finalmente, el mapeo de casos es una herramienta potente que ayuda a visualizar tanto la expansión geográfica de la enfermedad, como el avance numérico de los casos. Asimismo, ayuda al personal de salud a establecer prioridades de atención para la contención y vigilancia epidemiológica. La articulación de esta información, recogida principalmente por los propios indígenas en sus localidades, junto con la información oficial, es una práctica de gran potencial para el desarrollo de sistemas de alerta temprana, que aporten a las estrategias de contención de enfermedades como el Covid-19.

1. ZARZAR, Alonso (1988) “Radiografía de un contacto: los Nahua y la Sociedad Nacional”. Amazonía Peruana, número 14. Lima: CAAAP, pp. 91-113.

2. Artículo de El Comercio publicado el 12 de abril de 2020

3. Artículo de OjoPúblico publicado el 18 de abril de 2020