En las últimas semanas hemos sido testigos de las controversias entre organizaciones de afectados de Sida y un laboratorio fabricante de antivirales para esta enfermedad y, simultáneamente, una controversia entre Minsa e Indecopi sobre lo mismo. ¿Cuántas sociedades médicas se han pronunciado sobre el acceso de los pacientes a los medicamentos para otras enfermedades crónicas? ¿Cuántas veces hemos sido testigos de una controversia  entre las organizaciones que representan a los médicos y los representantes de la industria farmacéutica, teniendo como tema de fondo el acceso a medicamentos para la población pobre o a favor de asociaciones de pacientes de enfermedades crónicas?

El vínculo entre ambos gremios (de un lado las organizaciones académicas de médicos y del otro lado la industria de la salud, esto es: fabricantes o envasadoras de medicamentos, fabricantes e importadores de equipos médicos y empresas gestoras de establecimientos médicos) es muy fuerte en todo el mundo, pero especialmente en países en desarrollo donde parecería más una relación de dependencia que una entre iguales, especialmente en el caso de las sociedades médicas más débiles en organización y recursos económicos. Es frecuente, por ejemplo, que cuando se programa un calendario anual de cursos de educación médica continua (EMC), se solicite apoyo a la industria farmacéutica (IF), para el financiamiento del local del evento, el material didáctico impreso, confección de maletines, refrigerios para los participantes, ocasionalmente almuerzos con expositores e invitados seleccionados –especialmente de clínicas–, gastos de alojamiento, alimentación y movilización de expositores invitados, etc. Asimismo se alquilan espacios físicos del local del evento para estantes de publicidad y se ofrece al mejor postor simposios de temas específicos, en donde el contenido del programa y la elección de los expositores es casi exclusiva decisión de los patrocinadores (IF).

Es obvio que la industria de la salud no está compuesta de instituciones caritativas y filantrópicas. Su principal y casi exclusiva finalidad –legítima por cierto– es proporcionar el máximo de ganancias para sus socios accionistas en cada periodo anual. Su público objetivo son los profesionales de la salud. Conocen de la necesidad y también de la precariedad de las sociedades médicas y entonces se establece inicialmente un juego de propuestas y contrapropuestas hasta llegar a un balance que beneficia económicamente a ambos lados de la mesa. Los médicos, aparentes beneficiarios de estas capacitaciones, no conocen todas las negociaciones que han precedido a la organización de cada curso de EMC.  Algunos médicos, además, son invitados sin costo, pues el financiamiento de la matrícula corre por cuenta de las farmacéuticas. De no ser invitados (médicos de los centros de salud y postas, por ejemplo), para actualizarse en un solo curso de EMC  (por cada especialidad)  necesitan invertir unos 300 soles o 100 dólares. Pero como un médico del servicio público de salud debe atender a pacientes con diferentes enfermedades de distintos órganos  (a cada sistema orgánico una sociedad médica), tendría que invertir varias veces esa suma para actualizarse cada año. Ello resulta difícil de financiar para la mayoría de médicos.

Es obvio que la industria de la salud no está compuesta de instituciones caritativas y filantrópicas. Su principal finalidad  es proporcionar el máximo de ganancias.

En un estudio que leí hace tiempo los investigadores estimaban que para que un médico se mantenga actualizado, debe leer cada año aproximadamente 5 mil artículos de revistas médicas, y que cada 3 años, aproximadamente, el conocimiento médico se renueva en un 30%. Los investigadores mencionaron que los médicos alemanes leían casi 3 mil artículos, seguidos por los estadounidenses, con 2 mil 500. En América Latina los brasileños leen aproximadamente mil artículos científicos al año (en este momento pienso en los médicos de provincias en el Perú, totalmente desamparados en Educación Médica Continua). Pero las revistas médicas internacionales, adscritas a prestigiosas sociedades médicas especializadas, tampoco son instituciones de caridad: cobran por suscripción o por acceder a cada artículo. Un único artículo médico puede costar entre 30 y 70 dólares americanos, una suscripción anual a una revista especializada puede estar entre 300 y 500 dólares, aproximadamente. Incluso para una misma especialidad médica hay más de una revista médica internacional. De manera que, en condiciones ideales, un médico especialista debería estar suscrito a por lo menos 3 revistas (una norteamericana, una inglesa y otra europea).

Hasta hace unos cinco años aproximadamente, los médicos peruanos tenían la suerte o privilegio de acceder gratuitamente por internet a algunas de las mejores revistas médicas internacionales. De pronto, de un año para otro, se cortó el acceso. ¿Qué había sucedido? ¡Algarabía!: de país pobre nos recategorizaron como país de medianos ingresos, según la escala del Banco Mundial. Por tanto, desde entonces, los médicos peruanos  deben pagar una suscripción en físico o por Internet. De manera que solo queda el acceso a pocas revistas que aún ofrecen información gratuita, pero que en su gran mayoría no están consideradas en el top del ranking internacional de las mejores revistas médicas independientes.

Como penúltima posibilidad queda comprar libros de medicina que, en una época de avance acelerado del conocimiento médico, para cuando se imprimen ya están desactualizados por lo menos un año (y para cuando están disponibles en español, ya tendrán un retraso de dos años) y se desactualizarán por completo en tres años más. Un libro de medicina especializada puede costar entre 500 y 2000 soles. Siguiendo la lógica de los cursos de medicina, para estar actualizado en las dos o tres enfermedades más frecuentes el medico tendrá que adquirir por lo menos 3 libros por año. Si su presupuesto familiar no lo permite, entonces la única alternativa es acudir cada año a los cursos de actualización de las distintas sociedades médicas especializadas, en la esperanza de que estas le brinden los mejores tips para diagnosticar y tratar mejor a sus pacientes. O se les mostrará que el nuevo equipo de laboratorio de última generación  si dará con el diagnóstico y que todos los equipos anteriores son ya chatarra.

Para que un médico se mantenga actualizado, debe leer cada año aproximadamente 5 mil artículos de revistas médicas al año. Los médicos alemanes leen casi 3 mil artículos.

Para cerrar el círculo, los administradores del nivel central del Minsa no consideran que sea responsabilidad del empleador el actualizar al personal de salud en temas clínicos (esencia de la actividad del profesional de salud). En cambio apuestan por la capacitación en temas administrativos: flujo de documentos, elaboración de reglamentos, guías de cómo manejar una queja, redactar o actualizar el ROF, MOF, CAP, TUPA, etc. En el mejor de los escenarios, capacitaran a un pequeño grupo en aquellas enfermedades de elevada prevalencia, consideradas de importancia para la salud pública, con la esperanza de que estos profesionales, al retornar a sus regiones, repliquen lo aprendido entre los que no fueron invitados y, estos a su vez, con sus colegas de los distritos más lejanos (un verdadero método del teléfono malogrado, institucionalizado). Dicha capacitación comprenderá probablemente un 50% de reforzamiento en los trámites administrativos y otro 50% en temas clínicos puntuales. Y así hasta el próximo año.

En algunos casos invitarán también a médicos de algunos organismos internacionales o multilaterales. Pero resulta que también en dichos organismos el peso de la industria de la salud es importante. Un ejemplo: hace unos cuatro años el más importante organismo internacional de salud de América Latina convocó de urgencia a jefes de programas nacionales y jefes de laboratorio de tuberculois (TB). La causa: mostrar el avance de un nuevo equipo de análisis y la necesidad perentoria de adquirirlo. A cada representante nacional se le había asignado una cuota de compra. Quienes íbamos de Perú, debíamos comprar 30 equipos de una determinada marca, a 50 mil dólares cada uno. Cuando los representantes de Perú preguntaron quién había realizado el cálculo de las necesidades nacionales y en base a qué criterios, los funcionarios de este organismo convocante se negaron a revelar su fuente. Fue algo verdaderamente inaudito, pero que describe bien su estándar ético. Así ocurrió para cada delegación nacional.

Tan grande fue el escándalo entre los convocados, que el principal speaker experto en equipos de laboratorio de esta institución confesó que sentía vergüenza ajena por lo que estaba sucediendo y afirmó que en ningún caso se iba a prestar para recomendar la compra de un equipo de una marca específica, como pretendían los funcionarios del organismo internacional. ¿Qué había sucedido? Al parecer, la organización y muy probablemente casi todo el financiamiento del evento (pasajes internacionales, alojamiento, alimentación, movilidad, folletería, local, etc.) habría corrido por cuenta del fabricante de esos equipos clínicos. Un representante de un país centroamericano, indignado por lo que estaba sucediendo, tomo la palabra para denunciar que ya desde hacía un tiempo se le había estado presionando para adquirir varios ejemplares del mismo equipo, con soporte de este organismo internacional de salud y supuestamente a un precio especial de oferta, por lo que cedió y convenció a sus autoridades nacionales para adquirirlos.

Para cuando los equipos llegaron a su país, previo pago, se dio con la sorpresa de que venían sin software, sin manual de procedimientos, sin garantía y sin capacitación. Para poder acceder a ellos se debía hacer un pago adicional, con lo cual el costo final era el mismo que sin la “oferta”. Para evitar que rodara su cabeza y la de su ministro si la información se hacía pública, no le quedó más remedio que gestionar la adquisición de los aditamentos y de la capacitación. La prensa de su país no se enteró de los entretelones de dicha compra, y jefe y ministro sobrevivieron. ¿Y dónde estuvieron los expertos de este organismo internacional de salud latinoamericano? La pregunta debería ser, más bien: ¿De qué lado de la mesa estuvieron? ¿Sus gestiones se hicieron a título gratuito por altruismo hacia la industria?

Son conocidos los lobbies que la industria realiza en los organismos internacionales de salud. La relación parece haberse acrecentado desde la llegada de la exministra noruega Gro Brundtland a la OMS, desde donde promovió asociaciones público-privadas.

Años después, una delegación de este mismo organismo visitó Perú y sus “expertos” hicieron lo propio: recomendaron adquirir dichos equipos. “Off the record”, uno de estos expertos confesó a un representante del Minsa: “Si no hago esta recomendación, me sacan de la delegación y no me vuelven a invitar”. Una visita a cada país puede representar unos 2 mil dólares en viáticos.

Son conocidos los lobbies que la industria de la salud realiza en los organismos internacionales de salud. La relación parece haberse acrecentado desde fines de los años noventa con la llegada de la exministra noruega Gro Brundtland a la cabeza de la Organización Mundial de la Salud (OMS), desde donde promovió las asociaciones público-privadas en este sector a escala internacional. Probablemente uno de los más conocidos lobbies fue el de la pandemia de influenza del año 2009. A pesar de que ya había evidencia temprana de la baja letalidad, durante un año se promovió la compra de un medicamento que apenas disminuía en un día los síntomas y signos de la enfermedad. Luego se supo que un par de expertos internacionales que asesoraban a la OMS durante la pandemia de influenza, asesoraban al mismo tiempo a los laboratorios transnacionales que producían este antiviral. Tras el escándalo, a partir del 2010, aproximadamente, la OMS solicita que los expertos que participan en reuniones decisivas firmen antes una declaración jurada en la que manifiestan si reciben o no dinero o apoyo de la industria farmacéutica en el tema a tratar.

A mediados de los noventa, el Perú contrató a dos expertos internacionales para coordinar el tratamiento contra la tuberculosis. Tuvo trágicos resultados: 70% de los pacientes sometidos a dicho tratamiento fracasaron o fallecieron.

Conocedora de esta realidad, la industria de la salud se ha mostrado dispuesta a cubrir este vacío en el financiamiento de la EMC, no como un gesto caritativo –que no lo es–, sino como una legítima relación comercial con los tomadores de decisiones en el sector salud y la comunidad médica. El detalle es que la salud no puede considerarse una mercancía sujeta a los juegos de la oferta y demanda, sin el riesgo de exclusión de los más vulnerables (previa cooptación de la voluntad de los representantes del Estado). Las trasnacionales están dispuestas a invertir en capacitación de los médicos, siempre que sus productos sean destacados. Realmente es vital, no solo para el médico sino para la sociedad en general, que los profesionales de la salud que atienden en los momentos más críticos para la vida de muchas personas se encuentren preparados clínicamente para brindar una atención de calidad (todos somos testigos de las noticias de denuncias de mala praxis médica). El problema es que en las regiones fuera de Lima y Callao y en las principales capitales del país el conocimiento de los médicos suele estar desactualizado, los establecimientos carecen de equipos especializados, y hay carencias en el diagnóstico y tratamiento, sobretodo en el abordaje de las enfermedades crónicas transmisibles pero aún también en el manejo de enfermedades transmisibles.

En el Ministerio de Salud ocurre lo mismo: los tomadores de decisiones están empoderados en temas administrativos, a costa de haber perdido gran parte de su pericia clínica y, por lo tanto, sesgados hacia una visión más reducida de la medicina pública. Como además desconfían de sus pares clínicos nacionales o de sus sociedades médicas, acuden a los funcionarios de organismos internacionales de salud, suponiendo anticipadamente que sus integrantes son reales expertos y que no tienen conflicto de intereses. Pero eso es parcialmente cierto.

A mediados de los años noventa, el Perú experimentó una crisis que lo llevó a ser el país con mayor problema de tuberculosis multidrogo resistente (TBMDR) en toda América. Habiéndose distanciado de la Sociedad de Neumología, que cuestionaba sus decisiones respecto al tratamiento, el Minsa acudió a la Organización Panamericana de la Salud (OPS) para que le proporcionara dos consultores internacionales “expertos en TBMDR”. La consigna era convencer al público médico –reticente a aplicar el tratamiento oficial– para favorecer el uso de determinado esquema de tratamiento más barato, afirmando que era muy eficaz. Con base en estas recomendaciones, se publicó una directiva ordenando la aplicación de la propuesta de los expertos de la OPS, en contra de la opinión de los neumólogos nacionales. Años después se conocerían los trágicos resultados de esta decisión: 70% de los pacientes sometidos a dicho tratamiento fracasaron o fallecieron. Cuando se hizo una búsqueda por Internet de las publicaciones médicas sobre TBMDR realizadas previamente por estos supuestos expertos resultó que, sorprendentemente, nunca antes de su visita al Perú habían publicado ninguna investigación sobre el tema. Más aún, uno de ellos había fracasado en detener la epidemia de TBMDR en su propio país.

Las capacitaciones realizadas por las sociedades médicas y financiadas por la industria farmacéutica no siempre producen resultados beneficiosos para los médicos y, consecuentemente, tampoco para sus pacientes. Se ha demostrado que los métodos tradicionales de exposiciones magistrales seriadas, workshops y rondas, habituales en los cursos para médicos, no incrementan el conocimiento, no mejoran ni modifican la rutina médica diagnóstica y terapéutica, y por tanto tampoco benefician a los pacientes (1). Sin embargo, es preciso mencionar que las modificaciones en las prácticas médicas dependerán no solo de las capacitaciones sino también de su acceso a equipamiento médico y  medicación apropiados y oportunos.

En EE.UU. se invierten 2 mil 400 millones de dólares al año en cursos de educación médica continua. En el Perú se desconoce cuál es la inversión.

La preocupación sobre la interacción entre profesionales de la salud y la industria farmacéutica tiene ya muchos años de debate (2). La IF interactúa con los médicos a través de 3 actividades: a) financiamiento de ensayos clínicos para investigación sobre diagnósticos o tratamientos (lo que permite el avance de la ciencia, pero que en países en desarrollo siempre se corre el riesgo de prácticas éticas controversiales por parte de los investigadores, sin existir contraparte de organismos nacionales supervisores, como sucede con el INS, que no cuenta con suficiente número de supervisores de los sites de investigación*; b) financiamiento y direccionamiento de la EMC; y c) Información directa dirigida a médicos de manera individual. Por ello tanto en EE.UU. como en Europa han ocurrido cuestionamientos e intervenciones a fin de neutralizar el direccionamiento de la industria sobre las actividades de educación médica continua e información directa a médicos.

En EE.UU. se invierten 2 mil 400 millones de dólares al año en cursos de educación médica continua para los profesionales de la salud. En el Perú se desconoce cuál es la inversión, pero debería ser de prioridad de los organismos públicos de salud financiar las actividades de EMC en todas las áreas clínicas y no únicamente en aquellas que ha cubierto tradicionalmente (enfermedades transmisibles). Sobre todo en un contexto en que de manera paulatina nos estamos transformando en un país con un mosaico epidemiológico en el que convivimos con enfermedades transmisibles (tuberculosis, malaria, dengue) y crecientes enfermedades crónicas no transmisibles (diabetes, hipertensión arterial, obesidad, fibrosis pulmonar, cáncer). La mayoría de profesionales de la salud no ha sido capacitada para atender estos casos, con el consecuente riesgo o la evidencia de errores en cadena (mal diagnóstico à mal tratamiento à daño, discapacidad o muerte). Dejar esta actividad exclusivamente en manos de la industria de la salud es un error estratégico cuyas consecuencias están llevando a mayores costos con menores resultados benéficos para la sociedad en general y para los enfermos en particular.

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Oswaldo Jave es médico neumólogo, miembro de la plana médica del Hospital Dos de Mayo. Hizo sus estudios en la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de San Marcos. Tiene un diplomado en Administración de Servicios de Salud y estudios en Informática de la Salud. Entre el 2009 y 2011 dirigió la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de Tuberculosis de Ministerio de Salud. Ha sido docente en las universidades Ricardo Palma, Científica del Sur y San Martín de Porres.

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(*) Tal vez el caso más emblemático y conocido es el de un famoso ex ministro de salud que, mientras ejercía el cargo, simultáneamente participaba en aproximadamente 20 ensayos clínicos con nuevas drogas, algo que es imposible físicamente, pero sin mayor supervisión del INS.

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REFERENCIAS PARA ESTE ARTÍCULO:

1. Dave Davis et al. Impact of formal continuing medical education.  JAMA 1999,282:867-874.

2. Joel Lexchin. Interactions between physicians and the pharmaceutical industry: What does the literature say? Current review/ Actualites. CAN MED ASSOC J 1993; 149 (10:1401-1407).

3. ABIM Foundation. American Board of Internal Medicine; ACPASIM Foundation. American College of Physicians-American Society of Internal Medicine; European Federation of Internal Medicine. Medical professionalism in the new millennium: a physician charter. Ann Intern Med 2002;136:243-6. 

4. Marcia Angell. El profesionalismo médico y las prácticas con la industria que crean conflictos de intereses. Revista Argentina De Cardiología , 76(5):417-422.

5. Eugene Pozniak. Raising the bar. Initiative aims to set clear guidelines for best practice in European CME. Pharmaceutical Marketing Europe May/June 2010.

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Foto principal: Andina / Foto de libros: Archivo Dr. Jave. / Fotos referenciales: Pixabay