En los últimos meses, países como Israel, Estados Unidos y Chile —con más del 60 %, 50 % y 70 % de la población total inmunizada contra la Covid-19, respectivamente— han empezado a aplicar refuerzos en la población vulnerable que recibió su segunda dosis hace seis meses o más. Perú, con apenas el 40 % de la población objetivo vacunada con el esquema completo y miles de personas en grupos de riesgo aún sin ninguna dosis, también anunció la administración de refuerzos al personal de salud, mayores de 65 años y personas con comorbilidades. 

“Se ha creído conveniente aprobar la aplicación de una dosis de refuerzo, de una tercera dosis, en estas dos opciones que manejamos en el país: Pfizer y AstraZeneca”, declaró el ministro de Salud, Hernando Cevallos, hace unos días. La aplicación de esas vacunas con tecnología ARN-m y vector viral, afirmó, se justifica sobre el hecho de que estas se vienen aplicando en otros países. 

Sin embargo, existen diversos factores que deben tomarse en cuenta antes de empezar a aplicar una dosis adicional. Por ejemplo, la evidencia científica desarrollada que respalda la inoculación de ese refuerzo, la información existente sobre la posibilidad de combinar vacunas con diferentes tecnologías y el contexto en el que se lleva a cabo. 

La plataforma ciudadana Salud y Derechos emitió un pronunciamiento sobre este tema, en el que hace un llamado al Ministerio de Salud (Minsa) para que tome en cuenta que la evidencia existente hasta ahora sobre un refuerzo de Pfizer, Moderna y Johnson & Johnson se basa en estudios hechos sobre la aplicación de dosis del mismo laboratorio. Además, indicaron que los países que optaron por la combinación entre diferentes tecnologías han impulsado esfuerzos por desarrollar estudios y recopilar evidencia propia, que respalde esa aplicación.

“Es el caso de Chile, que tiene resultados preliminares favorables para una dosis adicional de AstraZeneca a los vacunados con dos dosis de CoronaVac”, afirmaron. En este contexto, OjoPúblico realizó una revisión de los artículos científicos publicados y conversó con expertos en salud sobre la próxima aplicación de este refuerzo en el país. 

La evidencia aún es escasa 

El único laboratorio que tiene aprobación para aplicar una tercera dosis contra la Covid-19 por parte de una entidad referente a nivel internacional, como la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés), es Pfizer. Esta farmacéutica analizó los datos de seguridad y de respuesta inmune en un subgrupo de participantes del ensayo clínico original de su producto biológico.

Por eso, la autoridad de salud estadounidense decidió otorgarle la autorización de uso de emergencia para el refuerzo. El mismo se aplica, al menos, seis meses después de completar la dos dosis y solo a mayores de 65 años, personas con alta exposición al virus —como los médicos y enfermeras—, y mayores de 18 años con alto riesgo de enfermedad grave por tener comorbilidades. 

La duda es si realmente vale la pena poner el refuerzo o no, y no tanto una duda sobre su seguridad”, explicó Gabriel Rada.

Sin embargo, la inmunización con una dosis de refuerzo ya se ha venido realizando en otros países con la aprobación de los entidades locales de salud. Ese es el caso de República Dominicana, Chile y Uruguay en el ámbito regional, y también de Israel, Francia, Alemania, Austria y Emiratos Árabes.

En Chile, por ejemplo, se inició un ensayo clínico para analizar la importancia de aplicar la dosis de refuerzo. Esta investigación cuenta con la participación de más de 500 voluntarios que recibieron dos dosis de la vacuna CoronaVac, y se dividieron en cuatro grupos aleatorios. El primero de ellos recibirá placebo; el segundo, una dosis adicional de Pfizer; el tercero, una de AstraZeneca, y el cuarto, una de CoronaVac. 

Aunque los resultados de ese estudio no se han publicado, Chile inició la inmunización con la dosis de refuerzo en mayores de 18 años que completaron su esquema de vacunación con CoronaVac hasta el 25 de abril pasado, y para pacientes inmunodeprimidos mayores de 16 años. La tercera aplicación se realiza con la vacuna de vector viral AstraZeneca para la población adulta mayor, y con la de ARNm de Pfizer para el grupo más joven con comorbilidades.

Gabriel Rada, médico internista e investigador de la Universidad Católica de Chile, explicó que el país basó su decisión, principalmente, en la información existente sobre la reducción de la respuesta inmune con el paso de los meses, la disponibilidad de vacunas y el rápido avance en la vacunación de la población objetivo. 

“El ensayo está en curso, es decir, todavía no se ha terminado y claro, en un mundo ideal, sería deseable que ese ensayo esté terminado antes de comenzar con la vacunación, pero se han tomado decisiones con evidencia más preliminar, dadas las circunstancias”, dijo a OjoPúblico. El especialista agregó que en Chile no se ha utilizado información que proviene de estudios clínicos para optar por la aplicación de la dosis de refuerzo, sino que se tomó en cuenta los datos sobre la reducción de la respuesta inmune. 

Las justificaciones que respaldan la aplicación de una tercera dosis en Perú son similares. El ministro Hernando Cevallos afirmó que esa decisión se basa en que se considera que, en promedio, entre seis y ocho meses después de recibir el esquema de vacunación de dos dosis “habría una leve disminución de la inmunidad”. Pero aclaró que, por el momento, el refuerzo se aplicará únicamente a personas que están expuestas a una mayor carga viral durante un tiempo prolongado —como el personal de salud—, los mayores de 65 años y las personas que poseen otras enfermedades que pueden agravar los cuadros de Covid-19. 

MONITOREO. Ante la escasa evidencia sobre la vacunación heteróloga, surge la interrogante sobre cómo se recopilará información sobre su eficacia.

Foto: Andina

Aunque el ministro de Salud confirmó que las vacunas de tecnología ARNm (Pfizer) y de vector viral (AstraZeneca) serán las utilizadas para la tercera dosis, la directora de Inmunizaciones del Minsa, Gabriela Jimenéz, dijo a este medio que aún se está evaluando la evidencia existente sobre la aplicación de las mismas. “Ahora, estamos en un momento de revisión de la evidencia, de la información, de los tipos de vacunas que tenemos, recolectando información de otros países de la región y elaborando el protocolo”, informó.

La evidencia que se está desarrollando sobre la reducción de la respuesta inmune y cómo una dosis adicional puede mejorarla no son los únicos argumentos que respaldan la administración de un refuerzo. Edén Galán, secretario del Interior del Colegio Médico de Perú (CMP), indicó a OjoPúblico que la solicitud de la vacunación con esta dosis adicional también está justificada en que la aparición de nuevas variantes —sobre todo Delta— supone un mayor riesgo de contagio. 

El especialista del CMP añadió que existe información recopilada por otros países, como Chile e Israel, que apunta a que la combinación de tecnologías podría estimular una mejor respuesta inmune. “Mejora considerablemente en relación con las diferentes variantes que están apareciendo. Para nosotros ese es un dato importante, que justificaría la necesidad de vacunarse con Pfizer, en este caso, porque ha demostrado más efectividad que AstraZeneca”, dijo.

En este sentido, el especialista contó que, desde junio pasado, el CMP está pidiendo que el refuerzo se realice con una vacuna de tecnología ARN-mensajero, es decir del laboratorio Pfizer-BioNTech o, en caso estén disponibles en Perú, de la farmacéutica Moderna. 

“En junio, le reiteramos este pedido al doctor Óscar Ugarte para que considere, ya no solamente la vacuna de refuerzo, sino la posibilidad de que sea una vacunación heteróloga; o sea, que utilice otro tipo de vacuna. Ya no la Sinopharm que habíamos recibido, sino de otro tipo. Ahora, la única vacuna con el refuerzo aprobado por la FDA y los CDC es la vacuna Pfizer-Biontech y es la única del tipo ARN-mensajero que tenemos en el país”, sostuvo.

El experto aclaró que el pedido se justifica, además, en que las vacunas de ARNm son las que se están utilizando para la vacunación de refuerzo. “Por ejemplo, a nivel internacional, en este caso la FDA y los CDC, han aceptado esa solicitud de esta vacuna Pfizer. No hay ninguna otra solicitud de otro laboratorio. Es por ello que, básicamente, estamos pidiendo que esa dosis de refuerzo sea con la vacuna de ARNm de Pfizer-BioNtech”.

La vacunación con dosis de refuerzo ya se ha implementado en otros países".

Fuentes consultadas por OjoPúblico incidieron en que existen hipótesis, más no evidencia sólida, que apuntan a que la combinación de tecnologías vacunales estimula una mejor respuesta inmune del cuerpo, que recibir tres dosis de la misma tecnología. Por ello, destacaron la importancia de centrar la atención en el uso de diferentes tipos de vacunas y no en marcas específicas. Esto cobra mayor relevancia si se tiene en cuenta que la evidencia brindada por Pfizer para conseguir la aprobación del refuerzo estuvo orientada a demostrar la eficacia de tres dosis de su mismo producto biológico. 

Aunque aún no hay suficiente evidencia sobre la combinación de tecnologías de vacunas, Gabriel Rada, director del Centro Evidencia UC de la Pontificia Universidad Católica de Chile, explicó que la incertidumbre alrededor del tema está relacionada con la falta de información sobre la eficacia de aplicar una tercera dosis y no con la seguridad de las mismas. “La duda es si realmente vale la pena ponerlas o no, y no tanto una duda sobre la seguridad”, enfatizó.

Monitoreo de una dosis de refuerzo

Hasta el momento, no hay evidencia publicada y revisada por pares sobre la combinación de dos dosis de la vacuna de virus inactivado Sinopharm con una de ARNm. Por eso, surge la interrogante sobre cómo el Minsa recopilará información relacionada a la eficacia de esta vacunación heteróloga. 

Bernardo Aguilar, experto chileno en bioética, explicó que, para evaluar cómo se comporta una vacuna, se puede optar por realizar ensayos clínicos con voluntarios —como los elaborados para la aprobación de emergencia de las vacunas que se aplican, actualmente, contra la Covid-19 —, o por llevar a cabo un estudio de vigilancia al sector de la población que reciba una tercera dosis, como parte de una política pública de salud basada en información preliminar. 

La diferencia entre una y otra alternativa reside, primordialmente, en los objetivos que persiguen. Mientras que los ensayos clínicos tienen como fin producir conocimiento, los de vigilancia tienen como principal propósito mejorar la salud de las personas. “Lo principal es la salud de las personas y no la investigación. La investigación es algo secundario”, precisó sobre los estudios de vigilancia.

Realizar la vigilancia epidemiológica de cualquier fármaco o tratamiento forma parte de una política pública responsable".

El médico chileno Gabriel Rada mencionó que lo óptimo sería realizar ensayos clínicos antes de adoptar una medida sanitaria de este tipo. Chile inició con estudios en poblaciones pequeñas de pacientes inmunosuprimidos y, ahora, realiza la inmunización de refuerzo a gran parte de la población, mientras se desarrollan ensayos clínicos de manera simultánea. 

Por ello, la organización peruana Salud y Derechos ha propuesto que la aplicación de una tercera dosis en el país pueda ser aprovechada para producir conocimiento que enriquezca la literatura científica existente. Es decir, a través de un ensayo clínico.

“Hemos planteado que los protocolos que se establezcan sean liderados por el Instituto Nacional de Salud, que es la entidad responsable de los aspectos de investigación en salud en el Perú, y que lidere un gran proceso de indagación que es una salida que sugerimos que podría ser parte de un estudio grande. Pero que sea transparente, en el sentido, de que el personal de salud sepa que están contribuyendo [adicionalmente de su protección] a la generación de evidencia”, dijo Lizardo Huaman, médico representante de la plataforma ciudadana.

Sin embargo, Rada resaltó que, en circunstancias extraordinarias como la que vivimos a causa de la pandemia de la Covid-19, los Gobiernos han decidido flexibilizar algunos de sus estándares y tomar decisiones rápidas. “Dada la emergencia, los distintos países han optado por bajar un poco la vara de evaluaciones que se hacen habitualmente para la aprobación de un nuevo fármaco o una nueva vacuna”, explicó.

En relación a este punto, Edén Galán afirmó que desde el CMP se viene solicitando la elaboración de este protocolo desde abril pasado con un estudio de vigilancia, que implica monitorear la información sobre esta dosis en los sectores de la población considerados para el refuerzo. “Todos los estudios de vigilancia siguen el método científico y tiene que haber una aprobación ética”, indicó.

En la práctica, la decisión de optar por un tipo de monitoreo u otro también está relacionado con otros factores. Por ejemplo, Aguilar señaló que en el marco de un ensayo clínico se requiere de la aprobación de un protocolo, una aprobación del comité de ética y la firma de un consentimiento informado. 

En tanto, un estudio de vigilancia epidemiológica se hace como parte de una política pública en la que las personas se vacunan de manera voluntaria, porque la autoridad sanitaria recomienda hacerlo y por el bien de salud individual de cada uno. “Eso es aceptable desde un punto de vista ético, porque forma parte de la vigilancia epidemiológica que, a su vez, tiene ciertas restricciones éticas, pero que no son las restricciones de un protocolo de investigación”, dijo.

Más allá de que se opté por un estudio clínico o no, explicaron los especialistas, realizar la vigilancia epidemiológica de cualquier fármaco o tratamiento forma parte de una política pública responsable. La importancia de monitoreos de este tipo, destacó Gabriel Rada, ha quedado demostrada durante la pandemia. “Todos estos sistemas de vigilancia, de recopilación de información y monitoreo en salud son fundamentales. La deuda que tiene nuestra región [en este sentido] ha hecho que sea más difícil abordar la emergencia sanitaria”, concluyó.