Uno de los principales logros médicos del siglo pasado fue el desarrollo de antimicrobianos, medicamentos utilizados para prevenir y tratar infecciones causadas por bacterias, hongos, virus y parásitos. Antes de los antibióticos una herida en el pie, por ejemplo, podía desencadenar una septicemia (infección generalizada) y provocar la muerte de una persona en pocos días, como ocurrió en 1924, con el hijo adolescente del trigésimo presidente de Estados Unidos, Calvin Coolidge.

Aunque es difícil imaginar a la medicina moderna sin el uso de estos fármacos, esta podría ser la realidad del mundo en las próximas décadas, si no se adoptan medidas urgentes contra la resistencia a los antimicrobianos (RAM). En la actualidad, y aún más durante los dos últimos años de pandemia, se ha incrementado el uso de estos medicamentos contra la Covid-19 a pesar de que son ineficaces. 

Martín Yagui Moscoso, médico patólogo y epidemiólogo del Instituto Nacional de Salud (INS), sostiene que el uso indiscriminado de antibióticos, como azitromicina; antipalúdicos, como la hidroxicloroquina, y antiparasitarios, como la ivermectina —todos ellos sin eficacia comprobada contra el nuevo coronavirus— ha generado un incremento de los niveles de resistencia antimicrobiana, especialmente, en países de América Latina, como Perú.

Las enfermedades farmacorresistentes causarán 10 millones de muertes al año en 2050, según estimación de la OMS".

A inicios de 2021, Essalud advirtió que el consumo de antibióticos y otras medicinas no prescritas por profesionales había aumentado entre un 50% y 70% durante la emergencia sanitaria en el país. “Estudios señalan que, por lo menos, la mitad de los pacientes que ingresaban a ser hospitalizados [por Covid-19] reportaban haber consumido algún antibiótico. Y, cuando ya estaban hospitalizados, casi el 95% los había recibido”, agrega Yagui Moscoso. 

El uso indebido y excesivo de ciertos medicamentos ya ha ocasionado la pérdida de su eficacia, así como la aparición de patógenos cada vez más resistentes.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que cada año se producen alrededor de 700.000 muertes en el mundo a causa de enfermedades farmacorresistentes. Y, para el 2050, este problema de salud pública podría llegar a generar 10 millones de decesos al año, además de graves efectos en las economías de los países, según el organismo internacional. Eso convertiría a la resistencia antimicrobiana en la principal causa de muerte global, desplazando de este lugar al cáncer.

Sin embargo, Martín Yagui Moscoso sostiene que “hay investigaciones más recientes que indican que este tiempo podría acortarse debido a la pandemia de Covid-19”.

USO INDEBIDO. Essalud advirtió que el consumo de antibióticos y otros fármacos no prescritos por profesionales aumentó hasta en 70% durante la pandemia.

Foto: Andina

Recientemente, Marcelo Galas, especialista en Vigilancia de Resistencia a los Antimicrobianos de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), informó que menos del 14% de pacientes hospitalizados por coronavirus necesitan un tratamiento con antibióticos debido a una infección secundaria. Sin embargo, el 72% lo habían recibido en los centros de salud. 

“Las infecciones secundarias crecieron en países de las Américas y [esto] presionó el uso de antimicrobianos en pacientes Covid-19, en la mayoría de casos innecesariamente”, indicó durante la ceremonia de inauguración de la Semana Mundial de la Concientización sobre el uso de Antimicrobianos, organizada por el Ministerio de Salud (Minsa).

Pero el uso inadecuado de medicamentos en pacientes no es la única causa de la resistencia antimicrobiana. De hecho, la OMS calcula que aproximadamente el 80% del uso de antibióticos se da en el sector animal, para estimular el crecimiento de especies para el consumo humano. Este uso irresponsable también ha sido alertado por organismos internacionales, mucho antes de que inicie la emergencia sanitaria por el nuevo coronavirus.

Es una pandemia que ya enfrentábamos, a la que se sumó la de Covid-19", dijo Tamariz Ortiz.

Otras causas del incremento de los niveles de resistencia antimicrobiana están relacionadas a un deficiente control de infecciones al interior de los establecimientos de salud y en la comunidad, la contaminación ambiental y la propagación de residuos de antibióticos en el medio ambiente; así como la falta de infraestructuras adecuadas de agua y saneamiento. 

“Es una pandemia que ya enfrentábamos, a la que se sumó la de Covid-19 y eso ha generado los estragos que estamos viendo. Es un problema sumamente serio, reconocido internacionalmente”, señala Jesús Tamariz Ortiz, doctor en Microbiología y jefe del laboratorio de Laboratorio de Resistencia a Antimicrobianos e Inmunopatología de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH).

En Perú, desde 2016 se vienen adoptando acciones para contener la resistencia a los antimicrobianos. Una de las más importantes tuvo lugar en el año 2019, con la creación de un plan y de una comisión permanente para enfrentar este problema de salud pública, a través del Decreto Supremo 010-2019-SA. Pero, a pesar de los esfuerzos y avances, los especialistas consultados por OjoPúblico indicaron que el control de las infecciones farmacorresistentes aún enfrenta importantes obstáculos, como la falta de tecnología y personal capacitado, y la ausencia de partidas presupuestales específicas.

Una pandemia silenciosa

 

De acuerdo a la OMS, la resistencia a los antimicrobianos es una de las 10 principales amenazas de salud pública que enfrenta la humanidad. Pero, ¿cómo se produce este fenómeno? Tamariz Ortiz explica que la resistencia ocurre por la mutación genética de los microorganismos en respuesta a los fármacos.

“Ocurre por diversas razones, pero una de ellas es que cuando se enfrentan a pequeñas cantidades de medicamentos, mutan y adquieren mecanismos de defensa. Entonces, una bacteria que era sensible a un antibiótico se convierte en una bacteria resistente. Dependiendo del mecanismo que adquiera, puede transmitirlo a otras bacterias del mismo tipo e, incluso, puede intercambiar material genético con otras especies”, añade el especialista.

Un ejemplo de esto ocurre cuando las personas se automedican con antibióticos sin indicación médica. No utilizar el medicamento adecuado, interrumpir el tratamiento, no respetar el intervalo o la cantidad de dosis prescritas son consideradas conductas de riesgo que incrementan los niveles de resistencia antimicrobiana.

SIN EFICACIA. El consumo de antibióticos sin prescripción, como la azitromicina, ha generado un incremento en los niveles de resistencia antimicrobiana de ciertos patógenos.

Foto: OjoPúblico

En un entorno comunitario, los microorganismos resistentes pueden transmitirse de persona a persona, causando infecciones difíciles de tratar, que incrementan la mortalidad, morbilidad (cantidad de personas enfermas), costos y duración de la atención hospitalaria. También se pueden propagar a través del consumo de alimentos de origen animal, provenientes de especies expuestas a fármacos antimicrobianos. 

A pesar de las prohibiciones en diferentes países, los antibióticos continúan empleándose en la ganadería como promotores del crecimiento. “Desde hace algunas décadas, un buen porcentaje de estos medicamentos se utilizan no para tratar infecciones, sino para favorecer la ganancia de peso de los animales como aves, ganado vacuno y porcino. Esto genera mayor presión para la resistencia”, dijo Yagui Moscoso. 

El médico patólogo explicó que, al consumir este tipo de alimentos, los microorganismos interactúan con nuestro aparato gastrointestinal, donde se genera una selección de bacterias resistentes. “Estas, a su vez, salen al medio ambiente a través del desagüe que contamina ríos, mares y suelos”, agregó.

En Lima, por ejemplo, un reciente estudio de la Universidad Científica del Sur (Ucsur), identificó cepas resistentes a los antibióticos en carnes de aves y ganado vacuno, que se vendían en el mercado de Villa El Salvador. Una de las bacterias halladas en estas muestras fue la Escherichia coli, que presentaba resistencia a la colistina. 

El 50% de pacientes con infección grave por Sars-Cov-2 fallecieron por causa de resistencia bacteriana". 

Este antimicrobiano es considerado de amplio espectro y, hasta 2019, era usado de manera masiva en la crianza de animales. Ese año, sin embargo, el Gobierno prohibió su importación, fabricación y venta como medida para frenar la resistencia antimicrobiana. Pese a la prohibición, la investigación de Ucsur encontró bacterias resistentes a la colistina en más del 70% de las muestras de pollo. 

Además, los microorganismos farmacorresistentes se pueden propagar en espacios hospitalarios. Estas se conocen como infecciones asociadas a la atención de la salud (IAAS) y son frecuentes en las unidades de cuidados intensivos y salas de operaciones. Si la respuesta de control no es adecuada, se producen brotes nosocomiales, que ponen en riesgo a los pacientes debido a la reducción de opciones terapéuticas. 

Esta situación ha quedado en evidencia durante la emergencia sanitaria. “Algunos estudios señalan que hasta el 50% de los pacientes con infección grave por Sars-Cov-2 han fallecido en los hospitales por causa de resistencia bacteriana y no necesariamente por la infección por la Covid-19”, dijo Gustavo Roncancio, especialista en enfermedades infecciosas e investigador de la Universidad de Antioquía, en un artículo publicado en el portal de la OPS.

El panorama de Perú y la RAM

A finales de setiembre de 2020, el Minsa emitió una alerta epidemiológica por el incremento de infecciones intrahospitalarias (IAAS) en hospitales de Lima, Callao, Loreto y el Cusco. Se registraron ocho brotes vinculados a Acinetobacter baumannii y Klebsiella pneumoniae. “El 62,5 % de los brotes fueron por agentes multirresistentes. Se registraron 42 defunciones”, indica el documento. En la misma alerta se constata, además, que entre marzo y junio de 2020 se había producido una reducción en notificación y vigilancia de estas infecciones, hasta en un 60%, debido a la pandemia.

Para diciembre, el Minsa emitió una nueva alerta epidemiológica sobre infecciones por Candida auris, una levadura emergente resistente a fármacos, que puede causar infecciones invasivas y está asociada con una alta mortalidad. En este caso, la notificación fue más rápida, aunque de los dos pacientes que contrajeron la infección, uno falleció. Este año, aunque no se han emitido nuevas alertas, también se ha registrado el aumento de esta levadura en hospitales públicos, según indica Ronnie Gavilán Chávez, biológo e investigador del INS y secretario técnico de la Comisión Multisectorial para enfrentar la Resistencia a los Antimicrobianos 2019-2021.

“Las infecciones no solamente son por bacterias, sino también por levaduras. Esta levadura es importante porque en otros países tiene patrones multidrogorresistentes, es decir, resiste a la acción de varios antimicóticos y tiene mucho potencial para convertirse en un problema de salud público”, dijo Gavilán Chávez.

Si bien los brotes por IAAS no son exclusivos de la pandemia, el biólogo Ronny Gavilán asegura que estos se han incrementado durante este periodo. “Los hospitales más grandes siempre reportan algún tipo de brote. Por ejemplo, el de Ate Vitarte, asociado a Covid-19, tuvo bastantes casos de infecciones intrahospitalarias”, agrega.

EN LOS HOSPITALES. En 2020, en medio de la emergencia sanitaria, se emitieron dos alertas epidemiológicas por infecciones intrahospitalarias vinculadas a bacterias y levaduras. 

Foto: Andina

En el mismo sentido, el médico patólogo Martín Yagui estima que antes de la emergencia sanitaria se registraba anualmente entre 3 mil y 4 mil infecciones nosocomiales al año. “Pero en la pandemia, estas cifras prácticamente se han duplicado”, indicó a OjoPúblico. El especialista señala que otros microorganismos resistentes, con aumento en espacios comunitarios durante la pandemia, son Neisseria gonorrhoeae y Mycobacterium tuberculosis.

Entonces, ¿cómo frenar la resistencia antimicrobiana? Ronnie Gavilán explica que el país viene siguiendo las recomendaciones de los organismos internacionales, a través de la comisión multisectorial formalizada en 2019. La misma está conformada por varios grupos, uno de ellos, orientado a concientizar a la población sobre el uso adecuado de los antibióticos y otras medidas de prevención. “Estos no se deben utilizar de manera profiláctica o preventiva”, enfatiza.

Otros grupos se encargan de fomentar la vigilancia, monitoreo, identificación e investigación de microorganismos multidrogorresistentes. Aunque todos los hospitales deben contar con equipos de control, a nivel nacional, 12 nosocomios de Lima, Arequipa, Lambayeque y Loreto han sido catalogados como “centinelas”, porque proveen información detallada sobre los reportes de infecciones intrahospitalarias. Otra delegación se encarga de regular el uso racional de fármacos, tanto para humanos como para animales. Su trabajo hizo posible la prohibición del uso de la colistina en ganadería, en 2019.

Necesitamos laboratorios de microbiología clínica altamente especializados", recordó Tamariz Ortiz.

Pero Gavilán Chávez reconoce que no existe un presupuesto específico para combatir la resistencia antimicrobiana. “No hay partidas, por eso, uno de los objetivos de la comisión es generar una meta presupuestal para los siguientes años. Las actividades se trabajan con el presupuesto de las instituciones, sin irrogar gasto adicional, y la comisión trabaja ad honorem”, asegura.

Esta no es la única dificultad. Se necesita la implementación y cumplimiento de programas de uso racional de antibióticos. Estos permiten limitar la prescripción de fármacos antimicrobianos a casos específicos, a fin de reducir su uso excesivo. De acuerdo a Jesús Tamariz, son muy pocos los establecimientos que disponen de este programa.

El especialista considera, además, que se requiere tecnología para lograr diagnósticos más adecuados y tratamientos exitosos. “Necesitamos laboratorios de microbiología clínica altamente especializados e implementados. Gran parte de estos laboratorios en nuestro país utilizan metodologías antiguas, que han quedado obsoletas en otros países. En Perú hay solamente unos 4 equipos con tecnología MALDI-TOF, para identificar el patógeno y su mecanismo de resistencia y dos de ellos están en laboratorios privados En cambio, solo en Santiago de Chile, en 2018, tenían 25”, indica el especialista.