La emergencia sanitaria por Covid-19 ha obligado a todos los países a hacer modificaciones en sus políticas de salud pública. Pero, en Perú, ¿realmente estamos adaptándonos a estos cambios? El epidemiólogo Gabriel Carrasco Escobar, advierte que a más de un año y medio de pandemia aún no disponemos, por ejemplo, de un sistema de vigilancia epidemiológica que nos permita detectar y hacer un seguimiento a nuevos brotes de la enfermedad, de manera oportuna.

El especialista, quien actualmente es director del Laboratorio de Innovación en Salud de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH), considera que la centralización de capacidades técnicas, la falta de integración de los sistemas de información y la naturaleza reactiva del sistema de salud peruano, son deficiencias que complican el retorno de ciertas actividades esenciales, como las clases presenciales para los niveles de primaria y secundaria.

Desde California (Estados Unidos), donde realiza estudios de posgrado en Salud Pública en la Universidad de California, en San Diego, Carrasco Escobar conversó con OjoPúblico sobre los retos que plantea el regreso a las aulas de millones de niños y adolescentes peruanos. Además, identificó las estrategias pendientes de la campaña de vacunación nacional, en un contexto de desinformación y brechas de acceso. 

ESFUERZOS MÚLTIPLES. Para el epidemiólogo Gabriel Carrasco, la vacunación en entornos escolares es solo una de las múltiples estrategias que se deben aplicar.

Foto: Andina

El retorno a clases presenciales es uno de los temas más discutidos, aunque, por ahora, no parece ser una realidad en el ámbito nacional ¿Es seguro volver a las aulas en este momento?

La realidad del retorno a clases es muy heterogénea. Si hablamos de contextos rurales, donde hay una baja densidad poblacional, donde los niveles de transmisión son bajos, y sí se van a seguir protocolos de bioseguridad; entonces son ambientes donde el retorno se puede generar sin tener brotes de magnitud importante. Pero se necesita soporte, algo que nunca se les ha dado a estos servicios educativos, para que los protocolos de bioseguridad funcionen. 

Sobre la población infantil, hay evidencia de que tienen menores chances de contagiarse que un adulto promedio. Sin embargo, sí pueden transmitir [el virus de la Covid-19]. En epidemiología, la transmisión en menores es el campo con la menor evidencia y, por lo tanto, el nivel de incertidumbre para la toma de decisiones es mayor.

Lo que se hace en estos escenarios es fortalecer los sistemas de vigilancia y de reporte oportuno. ¿Eso ocurre en Perú y en zonas rurales? Es muy poco probable. Porque, además, quienes tienen que hacerse cargo de esta vigilancia son las direcciones regionales de salud. Y nuestro proceso de descentralización es precario, no permite que tengan los recursos para hacerlo.

La realidad del retorno a clases es muy heterogénea", asegura el epidemiólogo Gabriel Carrasco.

Si me preguntaran como epidemiólogo si todo debería estar cerrado, mi respuesta sería que no. A estas alturas de la pandemia deberíamos adecuarnos a convivir con [ciertos] niveles de transmisión, pero ampliar las acciones de vigilancia.

¿Qué implican estos sistemas de vigilancia en el sector? ¿Es responsabilidad exclusiva del Ministerio de Educación (Minedu) o incluye, además, a otros ministerios e instituciones del Estado? 

[La vigilancia epidemiológica] empieza con la detección de casos sospechosos o confirmados dentro del sistema educativo. Pero, luego, tiene que ocurrir una investigación de caso, donde se realiza la trazabilidad de contactos dentro de la comunidad. Ahí se determina, además, si esto es un problema del aula, del colegio, o de la transmisión comunitaria (externa). Este es un reto poco realista porque no hay las capacidades, ni las competencias, para este seguimiento dentro de las direcciones de educación o colegios. Además, el Minsa tampoco ha asignado una dirección responsable. 

Lo segundo es la vigilancia genómica (rastreo de variantes), una vez que se ha detectado una infección en el ambiente educativo. Esto debido a que los protocolos de respuesta al brote deben considerar acciones particulares ante variantes con un mayor potencial de transmisión.

El Minedu tiene un sistema de reporte en el que deberían notificar [los casos sintomáticos], pero también debería notificarse a una autoridad de salud local. Pero no conozco si existe una dirección en el Minsa encargada de la vigilancia epidemiológica responsable, particularmente, de las escuelas. 

Debemos adecuarnos a convivir con ciertos niveles de transmisión, pero ampliar la vigilancia", dijo el especialista.

Hace un año hablábamos sobre la falta de vigilancia genómica. ¿Cuánto ha avanzado el país en este aspecto?

Todavía no tenemos un sistema de vigilancia único, capaz de almacenar múltiples capas de información: genómica, de transmisión, acceso a servicios de salud y otras condiciones más sociales. Hay un progreso, se hace mucha más vigilancia que antes, pero todavía la mayoría de capacidades técnicas siguen localizadas en Lima. Esto no se ha puesto en agenda.

¿La vacuna nos puede asegurar un regreso seguro a las aulas?

La vacunación va a ayudar, pero es solo una de las estrategias. Muchos colegios en el mundo ya han retornado sin vacunación de niños. Pero, asegurando la vacunación de profesores y otras medidas de bioseguridad en el colegio y en el hogar, se podría progresar hacia el retorno seguro. 

RETRASOS.La Amazonía registra los índices más bajos de cobertura de la vacunación docente.

Gráfico: Pendulum - Data Lab

En los últimos meses, países como Estados Unidos han registrado un aumento de infecciones en niños y adolescentes, que ha sido atribuido a la variante Delta. De presentarse una situación similar en el país, ¿cuál debería ser la respuesta de las autoridades? 

Muchos de estos brotes no solo se deben a la variante Delta. Fueron casos donde no se cumplieron con las medidas de bioseguridad y/o vacunación. En Perú lo que se está proponiendo es el retorno con protocolos: mascarillas, distancia, ventilación, y el Minedu está tratando de asegurar que una gran proporción de profesores estén vacunados.

Pero, si bien es de alarma, el nivel de respuesta [en Estados Unidos] ha sido importante. Es decir, sabemos que es Delta, porque se muestrearon a todas las personas infectadas y sus contactos en menos de 48 horas. Con esta investigación de caso, determinaron la trazabilidad y redes de infección, que se reportó al departamento de educación y al departamento de salud, de forma inmediata.

La mayoría de capacidades técnicas [de vigilancia genómica] siguen localizadas en Lima", cuestionó Carrasco.

¿Qué capacidad tenemos, en Perú, de hacer algo así? Poca. Lo que va a pasar es que nos vamos a dar cuenta de los brotes cuando estos sean grandes en número y en velocidad. Nuestro sistema no es capaz de detectar los brotes de magnitud baja o moderada.

En una reciente entrevista el representante de la Sutep aseguro que la resistencia a la vacunación entre el personal docente es escasa. ¿Está de acuerdo con esta afirmación? 

En general, los niveles de vacunación en docentes van bien. Hay algunas subpoblaciones que todavía no se vacunan o tienen retrasos importantes en la aplicación de dosis. Pero no se ha hecho la investigación o no se han recolectado datos para saber si es reticencia a vacunas o problemas de acceso. En la Amazonía están algunos de los distritos con la menor cobertura de vacunación a maestros, como Jeberos, Cahuapanas, Torres Causana, Andoas y Morona, en la región Loreto, con coberturas por debajo del 20 %.

Sin embargo, se ve un progreso sostenido a nivel nacional. Diría que las mayores dificultades en este momento son el acceso geográfico, pero hay otros tipos de limitaciones que faltan identificar.

Más del 50 % de la población objetivo (14,2 millones de peruanos) ha recibido, por lo menos, una dosis de la vacuna. Sin embargo, aún hay muchas personas aptas para vacunarse, sin protección. ¿Cómo evalúa la estrategia del Minsa? 

En salud pública transitamos de estrategias más generales a las más específicas. Usualmente, tenemos un gran número de personas que aceptarán la vacunación. Esto presenta un reto importante para el Minsa en términos de logística. Pero, una vez que esta demanda se cubre, debemos pasar a estrategias más específicas.

Para entender a los grupos más particulares, lo que se conoce [en otras campañas de salud] como the last mile o la última milla (las poblaciones más lejanas o difíciles de alcanzar), se necesita información. [En esta etapa] nos enfrentamos a grupos muy heterogéneos, desde personas que tienen reticencia a la vacunación hasta gente que no tiene acceso, es decir, que quiere vacunarse pero no puede. 

Nuestro sistema no es capaz de detectar los brotes de magnitud baja o moderada", advierte el especialista.

Ya pasamos la primera presión de proveer vacunas y distribuirlas de manera eficiente, y ahora nos toca salir de nuestra zona de confort y buscar a estas poblaciones ocultas. [En esta segunda etapa], nos está costando afinar nuestras estrategias o no estamos yendo a la velocidad necesaria.

Las autoridades no han impulsado ningún estudio para conocer las causas de los rezagos. ¿Qué tan urgente son este tipo de investigaciones?

Este tipo de investigaciones se enmarcan dentro de lo que se llama investigación operativa. Cuando uno tiene un público objetivo, entender cómo llegar o por qué no lo estamos haciendo depende claramente de las operaciones. En este caso, para la pandemia y, en particular, el contexto de vacunas, debería ser una de las prioridades del Minsa.

El costo de tener población no vacunada es alto para la sociedad peruana. Mientras sigamos teniendo transmisión activa, ya sea a nivel general o en algunos grupos en específico, estamos favoreciendo a que el virus mute o sea más transmisible. 

¿Hacia dónde deben dirigirse los esfuerzos de las autoridades para cerrar las brechas de grupos no vacunados, y de ciudadanos con vacunación incompleta?

La respuesta requiere una discusión con múltiples disciplinas, pero puedo identificar tres esfuerzos importantes. El primero, es la estrategia comunicacional. A diferencia de otros eventos en salud, esta estrategia tiene que ser intensa y sostenida en el tiempo, porque [constantemente] llega información nueva sobre la pandemia (variantes, vacunas, retorno a escuelas).  Aquí [en Perú] somos muy reactivos, empieza a salir algo de vacunas y se habla de eso, sin una programación clara. Es importante mencionar que Perú es uno de los países con mayor índice de exposición a noticias falsas, de acuerdo al informe Infodemic Risk Index.

El segundo esfuerzo importante es una estrategia de cambio de comportamiento, que es diferente a una comunicacional. ¿Qué hacer ahí? Se necesita un enorme campo multidisciplinario, para identificar a estas poblaciones [sin vacunar], caracterizarlas según comportamientos de riesgo, niveles de transmisión o de contagio. A partir de ello, diseñar estrategias para que cambien sus comportamientos frente a la vacunación. En muchos casos, son poblaciones que sí tienen acceso a información oportuna.

Ya pasamos la presión de proveer vacunas, ahora nos toca buscar a las poblaciones ocultas", indicó.

Y lo tercero, que es más operativo, es una estrategia territorial de vacunación más proactiva. La estrategia pasiva, como ocurría hasta hace poco, es esperar que las personas vayan a los centros de salud o vacunatorios. Eso está bien para un gran número de personas, pero ahora toca salir a buscar a esa población que no está yendo a vacunarse. 

Nuevamente, hay muchas diferencias entre quienes son antivacunas y quienes simplemente tienen temor a esta vacuna [contra la Covid-19], pero tienen todas las demás [vacunas del esquema nacional]. Y también aquellos que no pueden acceder porque están muy lejos, no tienen cómo ir, o no están conectados al mundo digital. Aquí se necesitan interacciones con otros ministerios: el de Desarrollo e Inclusión Social, de la Mujer y Poblaciones Vulnerables y el Ministerio de Trabajo. Felizmente, Perú sigue siendo de los países con menor tasa de reticencia a las vacunas por razones fundamentalistas. No hay un núcleo grande, como ocurre en Estados Unidos o ciertos lugares de Europa. 

La falta de integración en la información que poseen distintas instituciones públicas se ha hecho muy evidente durante la emergencia sanitaria. ¿Qué oportunidades estamos perdiendo por no priorizar esta integración?

Estamos perdiendo la oportunidad de planificar y ejecutar bien. En este momento, por ejemplo, estamos en un contexto de baja transmisión y alcanzando importantes niveles de cobertura vacunal. Pero, [en este contexto] se requiere información fina, estrategias muy particulares y ahí se pierde por [falta de] información. Esto ocasiona que la identificación de subpoblaciones de interés sea poco precisa y poco útil. 

Lo segundo [que perdemos] es la velocidad en la respuesta [del sistema]. Uno de los temas más críticos, que no se han puesto en la agenda pública, es fortalecer nuestro sistema de vigilancia epidemiológica. Probablemente, en la actualidad, si salimos de la pandemia, lo haremos sin un sistema robusto de vigilancia epidemiológica, como el que otros países han logrado implementar a raíz de la Covid-19.

El costo de tener población no vacunada es alto para la sociedad peruana", explicó Carrasco Escobar.

Un importante grupo de limeños viajó a Chincha (Ica) para vacunarse con Pfizer. ¿Cómo se puede entender la reacción de estas personas a ciertas marcas de vacunas? 

Cuando empezamos el proceso de vacunación, había dudas sobre la provisión y distribución, y muchas personas se fueron a Estados Unidos a vacunar. En ese momento era controversial, pero finalmente la disponibilidad de vacunas era limitada en nuestro país. Ahora [en cambio] sí hay vacunas disponibles para grupos etarios jóvenes, en la mayoría de regiones. 

Es un problema de información, noticias falsas y de abordaje sistemático, porque todavía hay un gran grupo de peruanos y, sobre todo limeños, que sigue creyendo que algunas vacunas son mejores que otras. Las heridas que ha dejado el Vacunagate y otros eventos, no han sido abordadas de forma clara. Si estas vacunas han sido aprobadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) es porque han podido demostrar su eficacia para reducir probabilidades de enfermedad grave, hospitalización o muerte. El problema, en este contexto, ha sido que se limitó el acceso a vacunas de la población local.

Ahora el Minsa ha restringido la atención en los vacunatorios a la información domiciliaria que figure en el DNI.  ¿Considera oportuna esta respuesta? ¿Podrían generarse barreras de acceso a la vacunación?

La programación y distribución de vacunas hacia las direcciones regionales de salud dependen de su población asignada y su localización según su documento nacional de identidad (DNI). Por eso, se debería exigir [este requisito]. Siempre debió ser así. Pero Minsa no debería ser restrictivo, sino abrir canales para ciertos casos. Tener la flexibilidad para que no se excluya a nadie que necesite vacunarse, siempre y cuando sea por razones justificables.

En todo el mundo se discute la aplicación de dosis de refuerzo para ciertos grupos poblacionales de mayor riesgo. ¿Debemos considerar esta posibilidad?

Lo último que se ha decidido en Estados Unidos es, por ejemplo, no aprobar dosis de refuerzo para la población general. Todavía no hay suficiente evidencia para decir si todos van a necesitar una dosis de refuerzo. Lo que sí se ha aprobado son dosis de refuerzo para grupos específicos: mayores de 65 años, personal de salud o población con ciertas comorbilidades.

Si salimos de la pandemia, lo haremos sin un sistema robusto de vigilancia epidemiológica", precisó.

En este momento debemos empezar una campaña para entender que, si llegamos a disponer de dosis de refuerzos, estas deberían asegurarse primero para las personas que las necesitan. No tener la actitud de Chincha. Esas actitudes deberíamos prevenirlas, reducir las inequidades y favorecer a aquellos que lo necesitan primero. 

Países como Israel registraron un aumento de contagios, aún cuando un importante porcentaje de la población estaba vacunada. Después de más de un año y medio de pandemia, ¿tenemos claro cómo alcanzar la inmunidad de rebaño? ¿Es posible?

Si bien se han registrado eventos de inflexión [en la curva de contagios], hay que recordar que el objetivo principal de [esta generación] de vacunas es disminuir mortalidad, hospitalización y enfermedad grave. Esa eficacia se ha sostenido en el tiempo. Un ejemplo claro es que no vemos la misma presión sobre los servicios de salud que vimos al inicio de la pandemia.

La respuesta del sistema inmune sigue siendo de las piezas de evidencia más complejas. [Por ejemplo], actualmente se postula que la inmunidad híbrida (que hace referencia a la respuesta de aquellas personas que ya han tenido exposición al virus y han sido vacunadas), podría conferir niveles de protección mayores, en comparación de aquellas personas que solo se vacunaron o infectaron. 

¿Qué tan lejos estamos de alcanzar la inmunidad completa? Es algo que nadie podría estimar en este momento, sobre todo por las imperfecciones en la capacidad [de respuesta] del sistema inmune. Aún se está generando evidencia sobre duración, y si esta varía por edad o por sexo. En Perú, tenemos un escenario donde la combinación de altas tasas de ataque (infecciones ya registradas en olas pasadas), el avance de la cobertura de vacunación y el control de las variantes (en competencia), sugieren que tendremos menores tasas de contagio que en las primeras olas.

PROGRESOS.La vacunación contra la Covid-19 avanza a ritmo sostenido en el país, pero aún muchos jóvenes no han sido inmunizados.

Gráfico: Pendulum - Data Lab

En algún momento se habló de que se necesitaba un 70 % de población vacunada.

Habíamos hablado del 70 % si considerábamos múltiples factores como los mecanismos de transmisión, las dosis de inoculación, la respuesta del hospedero humano, las variantes, y la duración de la infección. Lo que conocemos actualmente es que las vacunas de primera generación e, incluso, haber tenido una infección previa no nos confiere inmunidad completa. Es decir, podemos volver a infectarnos. Además, estos cálculos consideraban la variante [del virus de la] Covid-19 original (Wuhan), pero lo que estamos observando es que las nuevas variantes tienen características diferentes. 

Si bien tenemos altas chances de tener una protección colectiva, con altas tasas de inmunización, no tenemos certeza. A pesar de llegar al 100 % de cobertura de vacunación, vamos a seguir teniendo brotes esporádicos. El consenso general no son las vacunas como bala de plata, sino como una estrategia más dentro de múltiples estrategias, como el uso de mascarillas, distanciamiento social y ventilación.

El consenso es que las vacunas no son bala de plata, sino una estrategia más", explicó. 

¿Cómo ve el panorama peruano ante una eventual tercera ola?  ¿Cuáles son los aspectos que merecen nuestra atención?  ¿Y frente a un escenario en que los eventuales brotes de la enfermedad se den en poblaciones infantiles y adolescentes?

Uno de los aspectos es la vigilancia genómica. Deberíamos tener indicadores de porcentaje de dominancia, intercambio y transición entre variantes, con muestreos representativos.  Lo segundo que deberíamos fortalecer es la detección de casos. Ahora se pueden hacer pruebas moleculares en cualquier centro de salud, pero deberíamos hacerlas de forma masiva o en un nivel importante para entender cómo va la transmisión y, sobre todo, detectar el punto de inflexión de forma oportuna. En estos niveles bajos de transmisión del virus es donde más trabajo se debería hacer en detección y trazabilidad de casos.

¿Cuál es el problema? Nuestro mejor sistema [de reporte y notificación] es el relacionado a mortalidad. Y estos son indicadores muy tardíos de la pandemia. Cuando vemos inflexiones en ellos, es porque hay una bolsa de infecciones grandes, que no vamos a poder contener, de manera oportuna.

Además, tener estrategias no pasivas sino activas de detección de infecciones o sitios centinelas. Ahí los colegios podrían ser una buena estrategia, pues los alumnos son una población a la cual uno puede hacer mediciones frecuentes. 

¿Qué lecciones ha dejado, en Perú, las dos primeras olas de la enfermedad?

La primera es la necesidad de un sistema robusto e integrado de vigilancia epidemiológica. Como sociedad no podemos permitirnos pasar esta pandemia sin tener un buen sistema epidemiológico. No habrá una mejor oportunidad que esta. Lo segundo es la necesidad insatisfecha de cooperación entre el Estado, el sector privado y la academia. Muchos de estos retos han desbordado nuestro sistema de salud y a nosotros como sociedad. Para que esto no vuelva a ocurrir, se deben capitalizar mejor estas interacciones. Lo tercero, y es [un tema que] no solo [involucra] a Perú, tiene que ver con el combate a la desinformación. Y lo último, es promover el acceso al uso de evidencia. Muchas de las decisiones que se han tomado a lo largo de la pandemia no han sido en base a la evidencia disponible.