“Viene la tercera ola de Covid-19, exigimos atención de calidad cerca de nuestro domicilio”, se leía en una de las pancartas que llevaba un grupo de asegurados de Essalud, el pasado 24 de setiembre. Eran en su mayoría adultos mayores, y estaban reunidos para reclamar por el término del contrato entre Essalud y Servicios Médicos Pro Vida, un centro de salud ubicado en el distrito de Magdalena, en Lima, que tercerizaba los servicios del seguro social, en el primer nivel de atención. 

Las relaciones entre el establecimiento —constituido como una asociación sin fines de lucro— y Essalud iniciaron hace más de 10 años, en un contexto de acumulación de citas en el seguro social. Durante estos años, Essalud le asignó a Pro Vida un determinado número de pacientes de Magdalena, Pueblo Libre y distritos limeños colindantes. Así, los usuarios tenían acceso a las consultas de manera más rápida y cercana. Desde 2015, ambas instituciones formalizaron este acuerdo a través de dos contratos. El último de ellos venció el 30 de setiembre pasado.

El seguro social no ha resuelto el embalse de citas”, dijo el abogado Mario Ríos.

Una semana antes, los pacientes se enteraron de manera extraoficial que ya no podrían recibir atención médica en ese establecimiento. La incertidumbre los llevó a protestar afuera del local. El mismo día, en un primer comunicado, Essalud confirmó que todos serían derivados a los policlínicos Pablo Bermúdez y Chincha, ubicados a más de 5 kilómetros. Pero los usuarios temen, como ocurrió hace más de una década, que ninguno tenga la capacidad de atenderlos adecuadamente. “Han pasado todos estos años y el seguro social no resolvió el embalse de citas”, dijo Mario Ríos Barrientos, abogado y especialista en Salud Pública.

Ríos Barrientos, quien además era usuario de la institución, explica que una de las poblaciones más afectadas por el repentino cambio son los adultos mayores de bajos recursos, quienes suelen presentar dificultades para desplazarse y no tienen acceso a alternativas de atención privadas. “Ahora el problema es más grande, porque cada vez hay más adultos mayores”, explicó a OjoPúblico.

RECLAMO. Asegurados protestaron por el vencimiento del contrato con el establecimiento del primer nivel Pro Vida (Magdalena).

Foto: Municipalidad de Magdalena

Pro Vida tenía una población asignada de más de 54 mil asegurados de la Red Asistencial Rebagliati. Bajo el mismo modelo, otras 11 Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (Ipress) fueron contratadas entre 2015 y 2018, para atender a usuarios de las redes Almenara y Sabogal, en Lima Metropolitana, con poblaciones adscritas de entre 30 mil y 50 mil asegurados cada una. 

Con el paso de los años, los acuerdos han terminado en la mayoría de los casos, o su continuidad se encuentra en duda. “No hay formalidad de por medio y es incierta la situación”, aseguró David Ruiz Arias, gerente del Consorcio Red Innova, que reúne a tres Ipress que brindan servicios a Essalud.

Esto ocurre en un contexto de baja transmisión de Covid-19, pero grave acumulación de pacientes de otras enfermedades, como lo advirtió recientemente el ministro de Salud, Hernando Cevallos Flores. En el nivel de atención primaria, precisamente, es donde pueden controlarse enfermedades crónicas como diabetes o hipertensión, importantes problemas de salud pública y condicionantes de vulnerabilidad ante el nuevo coronavirus.

La tercerización de servicios

A inicios de la década pasada, el embalse de citas y las demoras en la atención se habían convertido en un grave problema para Essalud. Al punto que, según estimaciones de la propia institución, algunos pacientes debían esperar más de un año para recibir atención médica. Esto, sumado al incremento de la población adulta mayor en algunos distritos de Lima Metropolitana, llevó al seguro social a firmar convenios con establecimientos privados —clínicas, asociaciones sin fines de lucro y otras organizaciones—, para tercerizar procedimientos.

“No había correlación entre la oferta y la demanda. Se había incrementado el número de asegurados y los procesos de envejecimiento de la población [asegurada] avanzaban. Ese era el problema: la falta de servicios para atender a una población que iba aumentando en edad y vulnerabilidad”, explicó Victoria Baffigo de Pinillos, médica pediatra y expresidenta ejecutiva de Essalud.

En 2013, durante la gestión de Baffigo, Essalud creó un plan institucional denominado Confianza, para la contratación de las instituciones, a través de dos modalidades: la derivación de pacientes para procedimientos médicos específicos; o la asignación de una determinada población de asegurados, con un presupuesto anual (de entre S/200 y S/225 por usuario), y en un territorio denominado Unidad Básica de Atención Primaria (Ubap).

VENCIMIENTO. La Ubap Magdalena entró en funcionamiento en 2010. El último contrato con la Ipress  que la administraba finalizó el 30 de setiembre.

Foto: Andina

Los acuerdos de esta segunda modalidad, conocida como pago per cápita, incluían, atenciones médicas, así como la realización de actividades de promoción, prevención y rehabilitación para los asegurados de las Redes Sabogal, Almenara y Rebagliati. 

Almenara tenía usuarios asignados a la Clínica San Miguel Arcángel (San Juan de Lurigancho), San Juan de Dios (San Luis), y a las sedes del Consorcio Innova en Zárate (San Juan de Lurigancho) y Gamarra (Cercado de Lima). Sabogal firmó contratos con Medical Images (San Martín de Porres), Clínica Universitaria (Comas) y Clínica San Bartolomé (Huacho). Mientras que Rebagliati, asignó a sus usuarios a Suiza Lab (Miraflores), Villa Salud (Villa el Salvador), Red Salud (Jesús María), Soluciones médico quirúrgicas (Barranco) y Pro Vida (Magdalena).

En algunos casos, como ocurrió con Suiza Lab, los contratos no fueron renovados, por decisión de la propia empresa. En 2018, Essalud informó que los asegurados adscritos a este establecimiento, debían ser reasignados a otros tres centros de salud del seguro social de Miraflores y Surquillo. El mismo año, Essalud terminó el contrato con Medical Images, ubicada en San Martín de Porres. Poco después, se reportaron largas colas afuera del policlínico El Retablo, ubicado en Comas, donde habían sido derivados los pacientes. 

OjoPúblico determinó que de los 12 contratos iniciales, solo cuatro siguen vigentes, cuatro culminaron, mientras que otros cuatro establecimientos no respondieron a los pedidos de comunicación de este medio.

Hasta el momento no hay un comunicado formal sobre la continuidad [del servicio]", dijo David Ruiz, del Consorcio Red Innova.

Entre los acuerdos que concluyeron en 2021, se encuentra el firmado con Soluciones Médico Quirúrgicos, un centro de salud ubicado en Barranco, que tenía una población asignada de más de 30 mil asegurados. Essalud anunció que desde el 1 de agosto, los pacientes serían derivados al policlínico de Chorrillos, ubicado a más de 7 kilómetros. El cambio, que de acuerdo con los pacientes fue repentino, también generó protestas. “Necesitamos una solución definitiva para Barranco, para tener acceso a los servicios básicos. Gran parte de la población que se atiende aquí es mayor”, dijo en ese momento uno de los usuarios afectados.

Tras el fin del contrato, Juan Santillana Callirgos, gerente de la Red Rebagliati, indicó que la instalación de un nuevo centro de salud en la zona era una de las proyecciones del seguro social. “Pero en este momento, la demanda no es tan alta. Solamente se atienden 3 mil [asegurados]”, precisó.

De manera similar, el 30 de setiembre pasado, el contrato entre Pro Vida y Essalud llegó a su fin. En un segundo comunicado, Essalud precisó que la no renovación respondía a una política de eficiencia del gasto. “El contrato irrogaba un gasto de un millón de soles mensuales por un servicio de salud que solo se brinda a 7 mil pacientes, de un total de 54 mil asegurados adscritos al centro asistencial. El modelo de atención que ofrecen las Ipress debe satisfacer la gran demanda de servicios, aspecto esencial que en este caso no se cumple a cabalidad”, precisaba el mismo.

Sin embargo, de acuerdo a Marco Alegre Romero, director ejecutivo de Pro Vida, esta población estaba conformada por una importante proporción de adultos mayores (alrededor del 45 %) y pacientes crónicos, quienes demandan un mayor número de atenciones por usuario. “Con los S/225 no había un límite de consultas. Un asegurado puede venir hoy por una consulta oftalmológica y mañana por un problema de piel. Además de la consulta externa, se les da medicamentos, exámenes de laboratorio y otros procedimientos en tres especialidades”, detalló.

David Ruiz Arias, gerente del Grupo Red Innova, que tiene a cargo las Ubap de Zárate (60 mil adscritos), Gamarra (53 mil adscritos) y Jesús María (49 mil adscritos), también advirtió que en este último establecimiento, el 60 % de los usuarios son mayores de 60 años. “Son pacientes que van todos los meses, hasta tres o cuatro veces al mes. El presupuesto es de S/215 al año, lo que da menos de S/20 al mes. Para cubrir este déficit, tenemos que ahorrar en costos fijos, pero no es una situación ventajosa”, dijo a OjoPúblico.

A esta situación se suman las deudas que aún mantiene Essalud con los establecimientos. En el caso de Pro Vida, Alegre Romero estima que la misma supera los S/5 millones, por atenciones desde noviembre de 2020. En Zárate y Gamarra, hay pagos pendientes desde febrero. “Nos han dicho que es porque han estado orientados a la atención de la pandemia y por falta de presupuesto. Pero nuestra atención ha continuado con normalidad, a pesar de que atendemos pacientes Covid-19 y crónicos”; explica Ruiz Arias.

Vamos a cerrar y no quedará un centro asistencial en Magdalena", indicó Marco Alegre.

El contrato con la Ubap Zárate, según indica el gerente del consorcio, está por concluir debido a la falta de presupuesto. El monto asignado debía ser ejecutado hasta setiembre de 2020, pero el seguro otorgó una ampliación, debido a que se redujeron las atenciones durante los primeros meses de emergencia sanitaria. En el caso de Gamarra, hay presupuesto disponible hasta diciembre, mientras que en Jesús María, el acuerdo vence en marzo de 2022.

En los tres casos, la continuidad del servicio aún es incierta. “Han mencionado que hay la posibilidad de continuar con los servicios, porque no tienen la capacidad de atender a todos los pacientes. Pero hasta el momento, no hay un comunicado formal. Nos preocupa la informalidad”, indicó Ruiz Arias.

Marco Alegre Romero explica que la Red Rebagliati emitió adendas para extender el plazo de los acuerdos con las Ubap Magdalena y Barranco hasta agosto y setiembre de 2021. Por ello, no es posible una renovación inmediata de los contratos, sino que se debe realizar una nueva licitación.“Pese a que hay presupuesto, jurídicamente no se podría prolongar el contrato. Lo que podrían hacer es seguir contratando por necesidad de servicio, pero eso ya depende de la voluntad política. Vamos a cerrar y no quedará un centro asistencial [del seguro social] en todo Magdalena”, dice el director de Pro Vida. El establecimiento, sin embargo, continuará funcionando de manera privada.

Limitaciones y alternativas

Para Baffigo de Pinillos, el modelo de tercerización de servicios generó altos grados de satisfacción de usuarios y permitió resolver brechas de atención rápida. “Los contratos estaban asociados a indicadores de medición de resultados, que dieran cuenta del cumplimiento de las obligaciones de las Ipress privadas”, sostuvo la médica pediatra.

Esto se debe a que, según Marco Alegre Romero, los contratos entre Ipress y Essalud consideraban metas, auditorías frecuentes, y penalizaciones por el incumplimiento de términos de referencia. El plazo máximo para otorgamiento de citas podía ir desde 48 horas para especialidades básicas (medicina general, ginecología y pediatría), y hasta cinco días para otras como gastroenterología. “Si es que el médico no llegaba a la hora pactada o no había un medicamento, nos sancionaban con multas desde 0,5 UIT”, contó el directivo. 

Ríos Barrientos considera que los convenios y contratos debían funcionar como una medida transitoria, mientras Essalud mejoraba sus servicios. No obstante, a pesar de que ha transcurrido más de una década, el especialista asegura que no se han generado cambios importantes. La situación se agrava aún más, resaltó, por el contexto de pandemia y debido a que los adultos mayores son los más afectados.

Los que tienen dinero irán a clínicas y los que no, verán una afectación a su salud", explicó Ríos Barrientos.

“Estoy de acuerdo con la inversión en servicios de Essalud, pero no se ha resuelto [de momento] la situación de los asegurados. Se les dice que vuelvan a la situación de antes, al policlínico Chincha y Bermúdez, con los problemas que tenían hace ocho o 10 años. (...) Los adultos mayores que dependen de jubilaciones no tienen muchos ingresos y sus problemas de salud son mayores. Los que tienen dinero irán a clínicas y los que no, verán una afectación en sus expectativas de vida”, asegura el especialista en Salud Pública.

Essalud indicó que los servicios en ambos establecimientos han sido fortalecidos. Pero la percepción de los usuarios no es la misma. Pilar Montoya, una paciente hipertensa y asmática de 52 años, cuyos padres son pacientes cardíacos y con fibrosis pulmonar, explicó  que ya ha tenido las primeras dificultades para acceder a las atenciones.

 “Llamé a Essalud y me dijeron que no podía pasar consulta. Debía tener una cita por telemonitoreo y después, una nueva referencia. (...) Nos brindarán un servicio, sí, pero pienso que no será igual. Mis papás tendrán que trasladarse y eso implica un nuevo gasto, que el asegurado debe asumir”, dijo la usuaria a OjoPúblico.

Baffigo de Pinillos considera que el cambio en el modelo de gestión de Essalud debe ir de la mano con mejoras en los servicios que provee. Sin embargo, no cree que haya ocurrido así. “Sea cual sea el modelo que se quiera seguir, público o mixto, debe haber previsión. No se ha avanzado en crear más infraestructura, contratar más personal. Lo que va a pasar es que todas las personas regresarán al punto de origen”, explicó la exfuncionaria a este medio.

Por su parte, el médico Teodoro Quiñones Sánchez, secretario general del Sindicato Nacional Médico del Seguro Social del Perú (Sinamssop), considera que, si bien los contratos con Ipress no están libres de cuestionamiento, estos deben realizarse en la medida que sean necesarios para los asegurados. 

“Como sindicato consideramos que no es conveniente la tercerización de la atención primaria, porque es estratégica. Pero, si no hay facilidades de conseguir recursos de manera oportuna e inmediata, se debe recurrir a las Ipress, de manera temporal. Al final, lo que debe primar es la necesidad del paciente”, dijo a OjoPúblico.