En el imaginario universal de las epidemias ha quedado registrado el pánico que los europeos de la Edad Media tuvieron acerca de la peste como un mal tan fulminante que no daba tiempo ni para cerrar las puertas de las casas. El historiador francés Jean Delumeau recuperó de textos antiguos una serie de imágenes de pesadilla: se la identificaba como una nube tóxica que iba de un pueblo a otro, pero también como una de las plagas bíblicas, un jinete del Apocalipsis, un incendio o hasta flechas lanzadas por Dios que consumían a quien era alcanzado. En Holanda la llamaban “la enfermedad con prisa”, recuerda Delumeau en El miedo en Occidente, un libro que algunos han visto como la biografía de una civilización traumatizada. Los analistas del presente están registrando evidencias igual de sorprendentes sobre la pandemia de covid-19. En la primera línea de este esfuerzo está el historiador peruano Marcos Cueto.

En una época de gobernantes negacionistas de la ciencia, fanáticos religiosos y teóricos de conspiración, Cueto acaba de publicar un libro que revisa el trasfondo de la última gran tragedia global: un debate que se remonta a los años 70 sobre el derecho de cada ser humano a estar sano. En el telón de fondo de esta época aparecen desde médicos idealistas y médicos acusados de corrupción hasta presidentes autoritarios, filántropos polémicos, ideólogos del libre mercado, la poderosa industria farmacéutica y hasta los organismos económicos multinacionales que han logrado controlar la manera en que los Estados responden a las enfermedades o atienden a sus pacientes.

“[…] comprender el pasado sirve para que las personas, las instituciones y los países tengan una visión de largo plazo sobre sus logros, problemas y posibilidades”, escribe Cueto en el texto introductorio de Salud en Emergencia. Historia de las batallas contra las epidemias y la covid-19. 

La frase invita a la siguiente conversación.

De entrada, me gustaría mencionar que Jean Delumeau estableció una tipología de los comportamientos colectivos en tiempos de peste: el asombro inicial, el pánico, la negación de la realidad, el estoicismo, los actos heroicos y la búsqueda de culpables. Algunas de estas circunstancias están también en la descripción que usted hace de esta época, con la diferencia de que ahora tendríamos que agregar el comportamiento corrupto y quizás hasta el afán de lucro que ha marcado esta pandemia. 

-Bueno, yo me he inspirado mucho en un historiador norteamericano que se llama Charles E. Rosemberg. Él había estudiado otras epidemias y decía que toda epidemia es como una obra de teatro con tres grandes actos: el primero era la negación, en que la gente se resistía a reconocer el problema o se desataba un pavor generalizado; el segundo acto era una búsqueda de significado; y el tercer acto era la solución, que no siempre era definitiva, pero al menos generaba una sensación de alivio. E incluso, según Rosemberg, las epidemias tenían una suerte de colofón: el olvido. Yo creo que el problema con esta pandemia es que ha habido el primer acto, de negación y pavor, pero nunca ha habido el segundo acto, la creación de un consenso sobre cuáles eran las causas. Para algunos, se trató de una conspiración de China, y en esa línea estaban los negacionistas científicos; otros daban una explicación más racional, como que era un virus que había pasado de los animales a las personas, pero nunca tuvieron una posición hegemónica. Y para otros, todo se había agravado por la desigualdad social y la precariedad de los sistemas de salud. Y luego ha habido un tercer acto en que la solución ha sido la vacuna. Y no digo que yo esté en contra de la vacuna, pero no puede ser la única esperanza de salir del problema. Han quedado muchos temas pendientes por resolver. Y estamos entrando directamente a ese colofón del que hablaba Rosemberg: olvidar las razones de la pandemia, postergar el problema, y olvidarnos de que puede volver en un futuro cercano.

Me parece fundamental esto para cualquiera que no ha seguido la historia de la pandemia de covid-19 con perspectiva. Usted señala que no es un fenómeno sorpresivo, sino el último colofón del cambio de paradigma ocurrido en el mundo desde los años 80.

-Definitivamente. Desde los años 80, la mayor parte del mundo se enrumbó en una política económica neoliberal que tenía directa relación con esta y otras epidemias. El daño al medioambiente es uno de los factores resultantes. Y eso tiene importancia porque la gran mayoría de epidemias que hemos tenido desde los años 80 son zoonosis, es decir, virus que estaban en los animales y que han saltado a los seres humanos, en parte porque se ha reducido el hábitat de los animales silvestres. El VIH viene de los monos originalmente; el ébola viene también del murciélago, al igual que el coronavirus; el dengue ha recrudecido porque las compañías madereras y mineras han generado criaderos del mosquito que transmite el dengue, la fiebre amarilla, el zika, la chikungunya. El otro factor neoliberal es el pensar que había que privatizar parte de la salud pública. Incluso hasta hace algún tiempo se pensaba que era bueno cobrarles tarifas por servicios públicos a los más pobres, bajo la idea de que, si las personas tenían que gastar plata de sus bolsillos, se iban a comprometer más con su salud. Eso no fue así, pero llevó a que se endiosase en muchos países los servicios privados y se dejase de lado la idea de que algunas actividades tienen que ser servicios públicos, como la salud y la educación. Si no, no funciona la sociedad. 

Su libro demuestra que la evolución de los conceptos sobre la salud pública, un tema que parece tan específico, es en el fondo una historia de las ideas sobre el desarrollo de las sociedades y los países. Por ejemplo, cierta visión social que se emparenta con las ideas del patólogo alemán Virchow, a quien se atribuye la frase: “La medicina es una ciencia social y la política no es más que medicina en escala más amplia”. 

-Generalmente hay una tendencia a ver la salud solo como un problema técnico. No voy a negar que tiene una dimensión técnica, los cuadros del Ministerio de Salud tienen que tener formación técnica. Pero hay también una dimensión política fundamental, que tiene que ver con el mediano y largo plazo. El problema es que en esta onda neoliberal ha habido dos asuntos. Primero, una intimidación de muchos profesionales para que no se metan en cosas más allá de sus áreas de trabajo. Por ejemplo, a que los médicos que trataban enfermedades se relacionasen con el contexto en que las enfermedades se reproducían. En esta pandemia, ese ha sido el énfasis. Y, en segundo lugar, no estamos mirando el largo plazo. Siempre el desafío de los médicos es atender la emergencia y mirar a largo plazo. Se supone que estamos saliendo de una pandemia y no sabemos con claridad cuál será el futuro de la salud pública, o del Perú, que parece también estar en emergencia.

LANZAMIENTO. El último libro de Marcos Cueto acaba de ser publicado por la editorial Taurus. 

Foto: OjoPúblico.

¿Por qué le pareció importante contar la historia de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para explicar la epidemia?

-Por varios motivos. Para mostrar que, a pesar de todo, ha habido un intento de que exista una salud pública global que articule los esfuerzos nacionales. Y eso es fundamental, porque muchos de los virus que hemos enfrentado y que vamos a enfrentar son trasnacionales, no respetan fronteras, no tienen pasaporte. Y tiene que haber una agencia internacional que nos ayude a contenerlos. Me parece que la OMS, a pesar de que ha cometido muchos errores, incluso en esta pandemia, es todavía un centro de referencia. Y puede y debe ser reformada, no destruida, como creía en su momento el gobierno de Trump en Estados Unidos o el de Bolsonaro en Brasil. La otra razón es que ese texto lo escribí a comienzos de la pandemia, cuando Trump y Bolsonaro acusaban a la OMS de ser parte de una conspiración. En toda tragedia siempre hay teorías conspirativas, pero me pareció importante mostrar que esta agencia ha intentado responder a lo largo de la historia, con limitaciones y problemas, pero con avances importantes, como la erradicación de la viruela en 1980.

Encuentro reveladora su explicación de los grandes debates internacionales, con tintes casi filosóficos, sobre lo que debe ser la salud de un ser humano. Lo que tenemos ahora por sentido común viene de personajes que plantearon cambios revolucionarios. ¿Cuál de ellos le llamó más la atención?

-Bueno, quizás dos. El primero fue un danés que se llamó Halfdan Mahler, que fue director de la OMS desde fines de los años 70 hasta comienzos de los años 80. Estuvo en el Perú por lo menos un par de veces, promoviendo la idea de la atención primaria en salud. No fue el único que articuló esta idea, pero fue uno de sus principales promotores. Y también uno de sus principales asistentes, subdirector de la OMS, un peruano que se llamó David Tejada de Rivero. Me pareció fascinante y también un indicador de la historia de la salud. A veces, las personas tienen la idea de una progresión lineal, pero creo que, sobre todo en países como el nuestro y también en el ámbito internacional, el tema de la salud pública es como un círculo vicioso en que se repiten los problemas y cada cierto tiempo aparecen propuestas más holísticas, como la atención primaria, que después de frustran y se regresa a la situación anterior.

El problema con esta pandemia es que ha habido el primer acto, de negación y pavor, pero nunca el segundo, de consenso.

Lo curioso es que la expresión ‘atención primaria en salud’ nos suena familiar a raíz del manejo de la pandemia, pero, como usted expone, es un concepto que se remonta a los años 70 y tenía otro sentido: el de que la salud no es ausencia de enfermedad, sino un estado de bienestar pleno. Una idea sencilla, pero que implicaba un cambio de paradigma. 

-En efecto, había una propuesta o una meta ideal, que era la salud para todos. La idea era tener un sector Salud interconectado con otros sectores del Estado y con la población: Economía, evidentemente, pero también Vivienda, en el entendido de que la tuberculosis, por ejemplo, tiene que ver con problemas de vivienda y alimentación. Implicaba que hubiera una valoración cultural y pública de la salud, que no se llegó a conseguir. Ahora, la tragedia con la idea de la atención primaria de los 70 es que tuvo mucha fuerza, pero cuando los poderes existentes se dieron cuenta de lo que estaba ocurriendo, decidieron cooptarla. Entonces dijeron: ‘La atención primaria vamos a hacerla selectiva’. Eso, en la práctica, representó reducirla a tres medidas: controlar la diarrea, la vacunación, y promover la leche materna. Y eso no es un sistema de salud.

Es decir, se pasó a enfocar la salud pública como un asunto de atenciones focalizadas que no atacan el problema general, las condiciones que impactan en el bienestar de las personas. 

-Y que son parches. Parches que sin duda salvan vidas y alivian los problemas, pero que no van a soluciones de fondo. Nosotros tuvimos varios ministros que promovieron ese tipo de atención primaria selectiva. Por ejemplo, con la bolsita salvadora de los años 80. Esas bolsitas eran un círculo vicioso, porque salvaban a los niños en una época, pero después de un tiempo los chicos volvían a caer con enfermedades diarreicas. Por eso igual tuvimos la epidemia de cólera el año 91, porque no se había modernizado el sistema de agua y desagüe. En el año 2008, una comisión independiente de la OMS, dirigida por un prestigioso profesor de epidemiología llamado Michael Marmot, presentó un informe sobre los Determinantes sociales de la salud, en el cual se explicó con claridad cuáles condiciones de falta de saneamiento tienen que ver con las diarreas; qué condiciones de abrigo, vivienda y nutrición tienen que ver con la tuberculosis; cómo afecta el desempleo. Le dijeron: ‘está muy bien el informe, pero cuánto va a costar solucionar el problema’. Y él dijo: ‘Si se resolviera el problema de agua y desagüe, si se hiciera un programa en todos los países en vías de desarrollo, costaría 100 mil millones de dólares’. Le dijeron que esa cantidad era imposible. Que ese dinero no existe. Y él recuerda que en setiembre del 2008 vino la crisis financiera, y que en pocos días el gobierno estadounidense reunió 700 mil millones de dólares que dio a los bancos gratis para salvarlos de la ruina. 

INVESTIGADOR. Cueto es editor de la revista História, Ciéncias, Saúde-Manguinhos, de la Fundación Oswaldo Cruz, de Brasil, donde vive desde el 2011. 

Foto: Omar Lucas/OjoPúblico.

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Parte de la historia de la ciencia y la medicina no pasa por laboratorios y quirófanos, sino en oficinas corporativas y salas de directorio. Cueto lo explica en un capítulo dedicado a la salud global, un concepto alineado a los discursos predominantes de fines del siglo XX, que en última instancia revela en qué momento los hospitales públicos pasaron a tratar a los pacientes como consumidores y se limitó a quince minutos en promedio la consulta con los médicos de servicio. Los problemas en consultorios y salas de espera de nuestros precarios centros de salud eran solo el reflejo de una discusión que congestionaba el ámbito mundial. “Para los defensores del neoliberalismo, agencias multilaterales como la OMS eran una expresión magnificada de todos los vicios del sector público, que ignoraba las prácticas de transparencia y eficacia de la empresa privada”, dice el historiador. Para entonces ya se sabía que el mundo se acercaba peligrosamente a nuevas situaciones de emergencia. 

Uno de los puntos críticos de la historia que usted reconstruye es el papel de gobiernos de países desarrollados e incluso de los organismos financieros internacionales para influir en políticas que han afectado a millones de personas en el mundo. ¿Cómo ha cambiado el escenario?

-En esta época de globalización neoliberal, que hemos experimentado desde los años 80, el liderazgo de la OMS ha ido decayendo un poco. Mahler resistió un poco esa tendencia, pero ahora, así como en el Perú la salud tiene subsistemas, la salud internacional tiene subsistemas. Uno de los actores es la OMS, pero ya no es el único como era en los años 40 o 50. Ahora han surgido con mucha más fuerza que antes las agencias bilaterales que dan ayuda a gobiernos amigos, siempre por factores políticos; hay fundaciones privadas, como la Fundación Gates, que da ayuda en la forma en que entiende que debe ser hecho; y una agencia muy importante es el Departamento de Salud y Nutrición del Banco Mundial, que tiene un presupuesto mayor que la OMS. Fue muy astuto de muchos políticos neoliberales darse cuenta de que no podían implementar todas sus políticas de ajuste estructural sin tener programas sociales de contención. Y entonces decían: ‘Vamos a invertir algo en salud pública’, pero siempre con una racionalidad económica, para beneficiar la economía.

Otro organismo que le ha quitado el liderazgo a la OMS es la Organización Mundial del Comercio, creada en los años 90, que está controlando o quiere controlar uno de los aspectos fundamentales de la salud, que es el de los medicamentos. Antes de la OMC, el tema de las patentes de los remedios o de las vacunas en los países en desarrollo casi no era importante o no existía. Incluso había una tendencia a que los descubridores de los medicamentos o las vacunas que iban a ser globales renunciasen a cualquier patente, como fue en el caso de la polio. Pero, desde que se creó la OMC, entraron con mucha fuerza las farmacéuticas, que son grandes empresas trasnacionales, y obligaron a los países en desarrollo a firmar acuerdos para reconocer las patentes de los medicamentos. Brasil se enfrentó a la OMC cuando aparecieron los antirretrovirales, con el argumento de que no se podía mantener las patentes de algo que puede salvar la vida de las personas, y logró un acuerdo solo para el tratamiento del VIH. Pero ahora, en el 2020, Sudáfrica y la India presentaron una moción a la OMC diciendo que las vacunas que se vienen y otros materiales médicos vinculados a covid-19 no deben tener patentes, al menos mientras dure la emergencia. La Unión Europea, Estados Unidos y Japón, donde están las sedes de estas empresas, se opusieron totalmente.

Esa discusión varias veces se ha postergado, y ahora solo tenemos indicios de las fortunas que se han hecho con las vacunas. De aquí a un tiempo, quizás sepamos y podamos calcular cuánto habríamos podido ahorrar si hubieran sido genéricas. Una vez inventado, un medicamento se puede producir en cualquier parte, pero las compañías privadas tienen el monopolio de ese producto por veinte años. Entonces eso vuelve a poner la discusión en el mismo punto: los medicamentos e incluso la salud, ¿son un bien privado que puede ser vendido o un bien público?

Se supone que estamos saliendo de una pandemia y no sabemos con claridad cuál será el futuro de la salud pública.

Vale insistir en que no estamos hablando de la salud como un tema aislado y técnico, sino de una discusión que en última instancia involucra a gobiernos autoritarios, grupos religiosos, un poderoso ecosistema internacional de activistas que mueven corrientes de opinión. 

-Es muy complejo. Los grupos religiosos evangelistas son muy fuertes en varios países de América Latina, grupos religiosos de extrema derecha, que tienen un mensaje consonante con esta idea de culpabilizar a la víctima que proviene del neoliberalismo. Según el neoliberalismo, si uno no progresa en la vida, la culpa es de su falta de esfuerzo, de su falta de talento. En el evangelismo hay esa misma idea del pecado individual. Entonces, se quita responsabilidad a las estructuras sociales, al contexto en que viven las personas o a la falta de oportunidades para ascender socialmente. Muchas de estas iglesias son organizaciones trasnacionales, no solo de origen estadounidense, también hay iglesias brasileñas que son imperios trasnacionales.

Ahora, con relación a la pandemia de covid-19, usted menciona temas claves de lo que hemos vivido ¿Qué idea le dejan estos dos años de muerte y las grietas del paradigma del crecimiento? 

-Creo que las epidemias en general son oportunidades para cambiar y mejorar. Por ejemplo, cuando hubo las epidemias del cólera a mediados del siglo XIX en Inglaterra, por presión de los médicos en alianza con algunos políticos, se colocaron sistemas de agua y desagüe en las ciudades, que evitaron epidemias de cólera en el futuro. Pero también son oportunidades desperdiciadas, como la epidemia del cólera de 1991 en el Perú. Fujimori culpó a las víctimas. Él decía que a los sucios les gustaba no lavarse las manos, y por sucios se refería a las personas de los pueblos jóvenes, sin considerar que la mitad de ellos tenía que comprar agua de cisternas que ya venía contaminada. Creo que al inicio de esta pandemia había la idea de que era una oportunidad para mejorar, pero a fines del 2020 Oxfam publicó un documento muy interesante que se llamaba “El virus de la desigualdad”, en el cual se decía que esto es muy peligroso porque está haciendo más pobres a los pobres, está creando más millonarios, y está haciendo retroceder a los países latinoamericanos como veinte años. Planteaba que había que crear mayores programas de alivio a la desigualdad, de reducción de la pobreza. Ya estamos en el 2022, y muchos elementos sugieren que va a ser una oportunidad desperdiciada. Espero que no, que recobremos la razón y hagamos algo para reinstituir un verdadero programa de reducción de la miseria, para reflotar el sistema de salud, para articular mejor los subsistemas. Ese es un dilema pendiente.

PÁGINAS. La historia escrita por Cueto aparecen desde médicos idealistas y médicos corruptos hasta presidentes autoritarios, filántropos polémicos, ideólogos del libre mercado, entre otros.

Foto: Omar Lucas/OjoPúblico.

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La historia de la medicina es quizás tan fascinante por lo que inventamos como por lo que olvidamos. Un historiador de la salud puede ser un arqueólogo de ideas, en la línea del médico Jan Bondeson, a cuyo fascinante pulso narrativo debemos conocer en detalle el terror que en el siglo XVIII promovió en Europa la moda de mandarse confeccionar ataúdes con sistemas de alarma y apertura interna por el miedo de las personas a ser enterrada vivas. “Los grandes libros modernos sobre la medicina forense nada tienen que decir sobre el vergonzoso pasado de la ciencia médica acerca de los signos de la muerte”, escribe Bondeson en el libro titulado precisamente Buried Alive. The terrifying history of our most primal fear (Enterrado vivo. La aterradora historia de maestro miedo más primitivo). Se puede percibir similar impulso en el esfuerzo histórico de Roy Porter por responder la pregunta de en qué consiste estar loco. “Al parecer ahora se diagnostica a más personas como víctimas de trastornos psiquiátricos que nunca antes en la historia: ¿es eso un avance?”, dijo en su Breve historia de la locura. El libro de Marcos Cueto registra que la pandemia esparció “una palabra aparentemente misteriosa, pero cuyo significado conjuraba una maldad intencional: «necropolítica»”.

Cueto recuerda que, antes de la pandemia, el término aludía a situaciones sistémicas como el racismo, la eliminación de pobres en operaciones policiales en las barriadas de Brasil, las medidas que favorecían el exterminio de pueblos indígenas amazónicos en aras de una cierta idea de progreso. En la convulsión de la pandemia, en cambio, se empezó a usar el término necropolítica para explicar comportamientos del poder que iban desde el abandono de la vigilancia epidemiológica que hubiera evitado el mayor impacto de la enfermedad y la desprotección del personal en la primera línea de la lucha para combatirla, la decisión política de fomentar el contagio entre los pobres para forzar la supuesta inmunidad de rebaño y, en última instancia, una mezcla de autoritarismo y negacionismo anticientífico que llevó al presidente Jair Bolsonaro incluso a negar las cifras de muertos. 

Se podría aplicar el concepto de necropolítica al Perú, donde incluso una suma de intereses egoístas derivó en el Vacunagate en plena primera ola de muerte. 

-Eso es algo que he estado pensando. Lo que se podría decir es que ha habido históricamente una necropolítica en el sentido de olvidar las necesidades sociales, las necesidades del sector salud, o de pensar que no son importantes. Quizá al inicio de la pandemia, los ministros de Salud -salvo Pilar Mazzetti, que estuvo en el escándalo de la vacunación- hicieron un esfuerzo heroico para responder a lo inmediato y no creo que hayan tenido la intención de que muera más gente, como sí la tuvieron varios médicos y ministros de Bolsonaro. Ellos decían: ‘Que se contagie gente, no importa que mueran, porque así todos los demás van a tener inmunidad más rápido’. Nunca calcularon ser el segundo país del mundo con mayor cantidad de muertes, con subregistro. Al comienzo había la idea de acusar a Bolsonaro de genocidio contra las comunidades indígenas y las poblaciones de las favelas, pero luego los abogados dijeron que ese cargo no iba a funcionar en la Corte Penal Internacional. Lo que sí podía funcionar era el caso [por afectación] de la Amazonía. Hubo como doscientas medidas para difundir la epidemia en el Amazonas brasilero, incluso con la justificación de que tenían que entrar las compañías madereras, las compañías mineras, las compañías de ganado, y que los indígenas tenían que incorporarse a la sociedad. Entonces, la acusación es por crímenes contra la humanidad.

El historiador Roy Porter le confirmó la importancia de recoger en sus investigaciones la perspectiva de los pacientes, por eso de estar bajo la piel de la historia. ¿Le interesa el tema como para explicar esta pandemia?

-Sí, muchísimo. No profundizo tanto sobre eso en este libro, pero creo que ese es el futuro de la historia de la salud y de muchas áreas de la historia. En los años cincuenta había la idea de que la historia de la salud era la historia de los grandes médicos, que además eran hombres, que además eran blancos, que además eran profesionales formados en las mejores universidades. Esa idea fue muy criticada y empezaron a surgir [trabajos dedicados a] otros trabajadores de salud, enfermeras, agentes comunitarios, médicos de provincias, y a descubrir que hay intereses económicos en la medicina o en la salud, hay alianzas del sistema de pensiones con el sector farmacéutico, hay aspectos políticos en cómo se nombra a los ministros de Salud. Esa tendencia ha ido avanzando cada vez más hasta centrarse en la población. Y lo que se está haciendo ahora, incluso en el Perú, es recoger testimonios de las personas, de su experiencia con respecto a la covid-19. Porque, en última instancia, la ciencia y la salud solo van a ser importantes en el Perú cuando pensemos que lo es en las personas, cuando las personas les encuentren valor. Pienso que la historia puede contribuir en esa dirección.

Para terminar, le repito la primera pregunta que usted le hizo a Porter: ¿Por qué se interesó en la historia de la salud? 

-Bueno, yo estudié en la Universidad Católica a fines de los años 70 y casi todos mis compañeros estudiaban historia económica. No sé por qué yo quería hacer algo diferente, algo de historia social. Y se dieron dos asuntos: uno fue que un familiar muy cercano se enfermó de tuberculosis pulmonar y estuvo muy mal. No murió , pero eso me impactó mucho. Y en esa época se creía, por lo menos en la clase media en que yo vivía, que la tuberculosis era una cosa del pasado. Incluso algunos médicos al comienzo no sabían lo que era (lo que afectaba a mi familiar), hasta que al final un antiguo médico clínico dijo: ‘Es tuberculosis, está regresando’. Eso fue una cosa que me impresionó y me llevó a pensar en estos temas. El otro asunto es que en el extranjero tuve una profesora, Nancy Stepan, que era la especialista en la historia de la salud en Brasil. Me entusiasmé mucho con sus trabajos, trabajé con ella, me formé con ella. Y fui por ese camino. 

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