Pasada la etapa más crítica de la pandemia, los investigadores hablan de la necesidad de construir una bibliografía científica para entender los aciertos y desaciertos de las medidas adoptadas en el contexto de crisis y, sobre todo, que sirva para que los países se preparen frente a futuras epidemias. Desde el inicio de la emergencia sanitaria, el epidemiólogo y científico social Gonzalo Basile ha investigado cómo se desenvolvieron los gobiernos del continente latinoamericano en el manejo de la pandemia.

El investigador sostiene que la formación reciente de los sistemas de salud latinoamericanos y caribeños y el golpe que significó para los mismos manejar una pandemia de escalas del virus Sars-cov-2 enfatizan la necesidad de pensar cambios en las formas de concebir la salud en este lado del hemisferio. En ese contexto, Gonzalo Basile resalta la necesidad de refundar los sistemas de salud. “[Hay que] construir un marco teórico y de políticas de salud que muestre la dependencia y la colonialidad teórica [presente en las reformas de nuestros sistemas de salud]”, remarcó.

Actualmente, Basile se desempeña como director e investigador principal del Programa de Salud Internacional de la Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales (Flacso) República Dominicana y como coordinador regional del grupo de trabajo de Salud Internacional y Soberanía Sanitaria del Consejo Latinoamericano de Ciencias Sociales (Clacso).

En conversación con OjoPúblico, el investigador profundizó también en cómo luego de un análisis realizado a los comités de expertos que se formaron para enfrentar la pandemia en quince países –Argentina, Chile, Bolivia, Brasil, Ecuador, Colombia, Uruguay, Paraguay, Puerto Rico, El Salvador, República Dominicana, Guatemala, Honduras, México y España– se halló que casi el 50% de estos integrantes tenían vínculos con la industria farmacéutica. "En su servicio de salud o en sus estudios epidemiológicos clínicos habían estado financiados por estudios farmacéuticos de multinacionales", sostiene.

Recientemente realizó una investigación sobre los eslabones críticos en la respuesta epidemiológica al Sars-cov-2 en América Latina y el Caribe, ¿qué debilidades comunes se pueden observar en las respuestas de la región a la pandemia?

El Sars-cov-2 es una pandemia global, pero nuestros territorios han atravesado epidemias de este virus. En primer lugar, me gustaría salir de esa mirada totalizante en la que pareciera que toda la epidemiología del Sars-cov-2 fue para todas las naciones por igual. Las epidemias fueron en territorios, momentos, sociedades, poblaciones, condiciones de vida y sistemas de salud particulares. Eso como primera reflexión.

Ahora, nosotros [los investigadores de Clacso] construimos una matriz de análisis de lo que llamamos los eslabones críticos del Sars-cov-2 para tratar de entender cuáles eran los cuatro movimientos que hicieron que pensáramos el Sars-cov-2 en una especie de esquema de copia y pega. Es decir, lo que veíamos que pasaba en Europa o en Estados Unidos, los países de América Latina y el Caribe lo copiaban y pegaban en nuestros contextos periféricos, desiguales e inequitativos.

La covid-19 se reprodujo en la sociedad y los sistemas de salud quedaron como aparatos externos, esperando el tsunami de casos graves".

¿Cuáles son y en qué consisten estos cuatro eslabones que identificaron?

El primero está relacionado a que la estrategia de la OMS [Organización Mundial de la Salud] durante el Sars-cov-2 no es nueva, [pues] es lo que se conoce como el concepto de seguridad sanitaria global. Esa geopolítica trae el nexo entre salud y seguridad, y una concepción de que hay peligros que, sobre todo para el norte global, pueden [significar] nuevos patógenos y crisis, lo que llamaron las enfermedades emergentes o reemergentes.

Un segundo elemento es un tipo de epidemiología y de salud pública gobernada por una especie de expertos biomédicos, sobre todo, [especialistas] clínicos que pasaron a ser los tomadores de decisión sobre la salud pública y sobre la epidemiología.

El tercer eslabón crítico está vinculado a tomar algunas medidas sin tener muy claro los resultados que van a tener. Todo lo que vimos como instrumentos y herramientas técnicas utilizadas para la respuesta al Sars-cov-2 (los confinamientos y la transferencia de protocolos de control y prevención de infecciones de los hospitales a la vida de la población) se hicieron sin decirle a las sociedades y sin trabajar las implicancias que tenía eso. Y, además, sin explicar que la evidencia científica que había [respecto a ellas] era realmente muy baja.

Es decir, [casi] no teníamos evidencia de para qué hacer cuarentenología [en la que se confine a enfermos y sanos juntos]. [Nota de editor: de acuerdo con las investigaciones desarrolladas en los últimos 20 años, las cuarentenas han funcionado en determinado contextos como en la epidemia del ébola en la cual se puso en cuarentena a algunas familias en Sierra Leona y, en la del Sars-cov del 2003, donde se aisló a contagiados y se puso en cuarentena solo a algunas áreas de países como Canadá y China]

Y el último eslabón es lo que llamo los shocks híbridos de arreglos institucionales a los sistemas de salud. Es decir, frente a nuestros sistemas de salud fragilizados, precarizados, excluyentes y racializados, les inyectamos una especie de anfetaminas (más camas de cuidado intensivos, respiradores y ventilación mecánica, recursos humanos) para responder a los casos graves y agudos. Con lo cual, lo que terminó pasando es que la covid-19, como enfermedad, fue una epidemia que se reprodujo en la sociedad, y en la que nuestros sistemas de salud quedaron como aparatos externos a esa sociedad, esperando el tsunami de casos graves para tratar de evitar la muerte. Esos cuatro eslabones explican el concepto de la biomedicalización.

La lógica de la biomedicina clínica es lo que hegemonizó las respuestas a la epidemia de Sars-cov-2 en América Latina".

En sus artículos habla sobre la preeminencia de la ciencia biomédica clínica individual, ¿cuál es el problema de que la respuesta a la pandemia se haya basado principalmente en ese concepto?

La biomedicalización trabaja sobre la intervención individual, con técnicas curativas asistenciales con medicamentos y tecnología, y en una relación asimétrica, donde yo, el médico profesional de la salud, soy el que tengo el poder y el conocimiento; y el paciente es un objeto al que le aplico medidas y conocimientos. Y, si fracasan esas medidas y conocimientos, no es culpa de mi estrategia de cuidado, sino del paciente o de la población que no sigue las prescripciones. Todo este sentido de la biomedicina clínica es la que hegemonizó las respuestas a la epidemia de Sars-cov-2 en América Latina.

¿Cuál fue el resultado de replicar esas medidas?

Se confinó y se hizo cuarentenología. En los primeros cuatro meses de las epidemias en América Latina, empezamos a hablar del ‘quedate en casa’. ¿En qué casa? En sociedades excluyentes, malsanas, de urbanizaciones caóticas, inequitativas y desiguales, como las nuestras, a quién se le podía ocurrir cuarentenar y confinar homogéneamente a todas las poblaciones por igual. Esto no lo estoy diciendo ahora, dos años después. Muchos y muchas de nosotros [los investigadores] lo escribíamos en medio de la epidemia.

La salud pública se quedó copiando, por un lado, una lógica biomedicalizada de tratamiento individual. Pero, por otro lado, se quedó repitiendo lo que llamamos técnicamente el vigilantismo punitivo. Básicamente, es la policía médica que comprende los confinamientos, el neohigienismo, repitiéndonos toda la culpabilidad de las conductas y de los comportamientos individuales. A los Estados latinoamericanos y caribeños les resultó más fácil controlar, vigilar, punir y poner todo un comportamiento individual en persecución y castigo que construir estrategias y cuidados colectivos o construir una epidemiología de proximidad por territorios y por barrios.

Actualmente, parece que todas esas medidas podrían volver a activarse, si aumentan drásticamente los casos o las muertes…

Y se pueden reactivar en cualquier otra crisis epidemiológica porque, pareciera, que estamos en riesgo de haber naturalizado estas herramientas. No es solo con el Sars-cov-2. En cualquier otra crisis epidemiológica se pueden reproducir estas lógicas. Los confinamientos del Sars-cov-2 ya se habían probado con el Ébola, en África. Yo trabajé en ese epidemia, y quienes comandaron los centros de confinamiento de ébola en Guinea, Sierra Leona, Nigeria y Liberia, en 2015 y 2016, fueron las fuerzas militares que, en gran medida, confinaron y culpabilizaron a las sociedades africanas y a la medicina tradicional africana de la transmisión de la epidemia. Después, tomaron medidas que yo llamo de tipo paracaidista.

Por eso, creo que es necesario hacer una revisión sistemática y crítica de lo que hicieron los Estados y lo que hicieron los sistemas de salud en las respuestas al Sars-cov-2. No solamente para criticarlas, sino para producir aprendizajes y, también, una lógica de soberanía sanitaria. Es decir, cómo nuestros países aprenden y toman decisiones por sí mismos en estas crisis epidemiológicas.

Hace un momento comentó que, ante el aumento de casos de ébola hace más de cinco años, se adoptaron medidas paracaidistas. ¿A qué se refiere con eso?

Las medidas paracaidistas se dan, por ejemplo, cuando hay un brote epidemiológico o una epidemia y llegan, como en un paracaídas, para inyectar recursos humanos, financiamiento, servicios de salud, camas, ventilación mecánica y más capacidades. [Pero, a la par,] paralizo todo el resto de capacidades que tiene mi sistema de salud. Paralizo los programas de salud pública, la atención o el cuidado de las enfermedades crónicas transmisibles, la estrategia de cuidado de la infancia y de salud de las mujeres, y todos los programas o estrategias que se hacían sobre la salud indígena. Paralizo todo y me quedo solo con el paracaídas, respondiendo verticalmente a esa crisis epidemiológica.

Cuando se acaba la crisis, apagué el incendio epidemiológico, se retira todo este instrumental, esta especie de bombero se retira del incendio epidemiológico, y quedan todos los daños colaterales, los escombros, las cenizas de eso que se hizo en la propia respuesta a la emergencia.

Casi el 50% de integrantes de los comités de expertos para la pandemia tenían relaciones con la industria farmacéutica”.

En 2021, participó de una investigación sobre la creación de comités de expertos como parte de la respuesta de los Estados latinoamericanos y caribeños a la pandemia, ¿cuáles fueron los principales hallazgos sobre estos grupos?

Lo interesante de esta crisis de la covid-19 es cómo aparece un lenguaje, una gramática y una acción sanitaria muy vinculada a esta especie de gobierno de los expertos. Nosotros [los investigadores de Clacso] revisamos 15 comités de expertos de crisis de Sars-cov-2^* y encontramos dos cuestiones particulares. La primera es que en la mayoría de estos comités de la región latinoamericana y del Caribe encontramos una sobreabundancia de representación de especialistas clínicos asistenciales: virólogos, infectólogos o neumólogos. Todas estas especialidades clínicas podían tener importancia para el diagnóstico y tratamiento clínico hospitalario asistencial, pero estaban en las decisiones de salud pública y de epidemiología colectiva.

Lo segundo es que, cuando uno empezaba a rastrear qué vinculaciones tenían estos especialistas clínicos biomédicos, hallamos que casi el 50% de ellos tenían relaciones orgánicas con el complejo médico industrial farmacéutico. Es decir, en su servicio de salud o en sus estudios epidemiológicos clínicos habían estado financiados por estudios farmacéuticos de multinacionales de todo tipo, por el sector privado, o por financieras del campo de la salud. Y esos expertos, algunos [de ellos] incluso estuvieron en la propia dirección de los comités de crisis, estaban tomando decisiones sobre la salud colectiva y la salud pública, y gobernando los bienes públicos, colectivos y comunes de los sistemas de salud.

ANÁLISIS. El investigador argentino ha investigado la desigualdad en el acceso al sistema de salud en América Latina.

Foto: Archivo personal de Gonzalo Basile

Ese vínculo entre los grupos de expertos con la industria farmacéutica, ¿de qué manera afecta las decisiones de salud pública en un contexto de emergencia como el que vivimos?

Es absolutamente válido que uno tenga una especialidad clínica y trabaje para la industria farmacéutica, para hacer estudios clínicos de la industria, o estudios en sus propios servicios de salud. Ahora, el problema es que ese personaje después esté tomando decisiones colectivas, comunes y públicas. Estos expertos, junto con organismos internacionales, no solamente construyeron un lenguaje de la epidemia con intervenciones experimentales, sino que, sobre todo, representaron intereses económicos, ideológicos y prácticos de la biomedicina privada que ellos mismos representaban en su forma de hacer medicina y de hacer salud pública, y eso quedó invisibilizado en el gobierno de estos comités de crisis o comités de expertos.

En sus artículos detalla que esa dinámica, además de al interior de los países, se dio en la Organización Mundial de la Salud. ¿De qué manera la participación de la industria farmacéutica se refleja en las reuniones de los comités de expertos de esta entidad?

Cuando uno va a mirar el programa de medicamentos de la Organización Mundial de la Salud, se encuentra con que está financiado en un 60% por la industria farmacéutica. El propio Germán Velásquez, un salubrista colombiano que integraba el programa de medicamentos, salió a denunciar, después de la crisis de la epidemia de la influenza H1N1 de 2009, cómo la industria farmacéutica colonizaba los comités de expertos de una pandemia como fue el H1N1.

Al colonizar quiere decir que, al financiar esos comités de expertos, la industria farmacéutica garantizaba que sus intereses estuvieran en la propia dinámica de la toma de decisiones. Entonces, Germán Velázquez muestra cómo Gilead Sciences, el laboratorio que tenía la patente del tamiflu, un medicamento que se recomendó en ese momento para el tratamiento del AH1N1, tenía especialistas en el propio Comité de Expertos de la Organización Mundial de la Salud.

En el caso de la pandemia…

Con [el Fondo de Acceso Global para Vacunas covid-19, conocido como] Mecanismo COVAX, que se suponía era el mecanismo por el cual se iba a proveer el acceso de la vacuna de covid-19 para todo el mundo, lo que terminó pasando es que se transformó en un mecanismo para defender las patentes de las vacunas y en una especie de caridad global de las vacunas. Es decir, lo que le sobra al norte global se entrega como beneficencias al sur, más que como un derecho al acceso a la vacuna como un bien público.

Repensar los sistemas de salud

Desde la concepción de la salud, durante la colonia, como una solución a algunas enfermedades que afectaban el comercio, pasando por la implementación del modelo de seguro social Bismarck, en los años 30 —por el cual las personas acceden al sistema de salud al contar con un empleo formal—, hasta la instauración de la atención primaria en los 50, Gonzalo Basile ha estudiado los cambios en los sistemas sanitarios de América Latina y el Caribe, y concluyó que es necesario refundarlos.

La historia de la creación de los sistemas de salud en la región podría ser descrita como deficiente, precaria, escasa de recursos y de financiamiento. Sin embargo, Basile sostiene que los problemas de nuestros sistemas sanitarios van mucho más allá de las dificultades que enfrentan a diario y están, más bien, asociados a sus cimientos coloniales, la lógica de replicar propuestas del norte global y una acumulación de reformas transitorias. “En realidad, lo que caracteriza a los sistemas de salud en América Latina es lo que llamo los sistemas Frankenstein”, dice.

¿Qué ha caracterizado la formación y el desarrollo de sistemas de salud de la región?

Lo que caracteriza a los sistemas sanitarios de América Latina y el Caribe, durante todo el siglo XX, es la importación de teorías y políticas del norte global y la adaptación de las mismas a nuestros países. Por otro lado, las reformas, de reformas, de reformas, que se van acumulando durante todo el siglo XX y también durante este siglo XXI. Y, por último, cierta dependencia y colonialidad en cómo hemos pensado y estructurado el para qué y el por qué de nuestro sistema de salud.

Seguramente esperabas que describiera la estratificación, la fragmentación, la baja capacidad de respuesta a problemas complejos y no complejos, el desfinanciamiento crónico, la pérdida de capacidades públicas, la privatización dentro de la propia arquitectura del sistema y la desciudadanización como característica común de los sistemas de salud de América Latina. Pero, en realidad, lo que caracteriza a nuestros sistemas de salud es lo que llamo los sistemas Frankenstein.

Las políticas de salud que importa nuestra región del norte global fueron pensadas para otros problemas”.

¿Puede detallar a qué se refiere con los sistemas Frankenstein?

Es decir, unos aparatos sanitarios burocráticos, que cada vez se han ido biomedicalizando más, que cada vez son más curativos y asistenciales, y están cada vez más mercantilizados. En muchos casos, estos aparatos de atención sanitaria se piensan como algo externo a la sociedad. Son aparatos que, en realidad, reproducen un Frankenstein de muchas de estas reformas y arreglos institucionales que fueron modificándose década tras décadas, pasando por la colonialidad con la que se pensaron inicialmente. Eso, en los años 30 y 40, se complejizó con el modelo Bismarck, con la importación del modelo de seguro social. En los 50 o 60, aparecieron otras tesis de la atención primaria de la salud y de la construcción de servicios locales de salud pública.

¿En qué etapa se encuentran los sistemas de salud de la región actualmente?

Hoy nos encontramos con la última reforma, que es la que trajo el pensamiento clásico neoliberal en salud. [Esto] es lo que conocemos como la teoría de pluralismo estructural, que dice que la propia reforma del sistema de salud tiene que estructurar un mercado regulado de coberturas. Es lo que se llevó adelante en Chile, en Colombia, en Perú, en República Dominicana, en parte de Argentina, y con intentos en México.

Lo que empieza a pasar en los sistemas de salud es que todas y todos empezamos a pensar a los sistemas sanitarios como un sistema de seguros, como un sistema de coberturas, y el lenguaje de coberturas es un lenguaje de diferenciación. En otras palabras, un seguro para pobres, un seguro para trabajadores, un seguro para que lo puedan pagar de su bolsillo. Lo seguro de los sistemas de seguros, en el siglo XXI, es que son profundamente inseguros.

En relación a esta última reforma en la que hay una mayor apertura a los privados, sus artículos señalan que el Estado ha ido cediendo terreno a estos actores y desarrolla dos conceptos específicos: la desciudadanización por mercantilización y la desciudadanización por desposesión. ¿En qué se diferencian estos conceptos?

El primero [hace referencia a que] grandes clases sociales, que a veces las denominamos clases medias, medias altas o clases profesionales, han tenido que resolver la mayoría de sus problemas de materialidad de la vida en el mercado. Es decir, mandan a sus hijas e hijos a escuelas privadas, viven en barrios cerrados o residenciales, acceden al cuidado de la salud a través de cobertura financieras privadas y, de alguna manera, incluso se trasladaban por las ciudades con transporte privado.

Pero, a la par, hay una desciudadanización por desposesión. Son grandes sectores, que podemos llamar las clases subalternas o las clases populares, que han quedado como objetos de las políticas públicas. Entonces, esta desciudadanización por desposesión es porque tienen, no solamente inequidades, sino estructuralmente problemas para el acceso a la salud, la educación de calidad, la vivienda digna. Es decir, un conjunto de bienes sociales y públicos para la vida al que solamente pueden acceder por la sobrevivencia o por la beneficencia de las políticas de asistencialismo focalizadas de la protección social más neoliberal y actual.

La desciudadanización, al final, genera una lógica de supervivencia tanto en el rico como en el pobre. El rico quiere ganar más, no le importa qué le pasa a la sociedad, a los bienes comunes y colectivos. Y el pobre, [mientras tanto], trata de sobrevivir, a veces, quedando incluso a merced del crimen organizado o sufriendo por las propias condiciones de vida, que también lo violentan y racializan. En ese cóctel explosivo es que estamos parados, pensando los desafíos de las teorías y políticas de los sistemas de salud, en el siglo XXI.

La desciudadanización, al final, genera una lógica de supervivencia tanto en el rico como en el pobre".

Usted plantea la necesidad de abandonar el concepto de reforma de los sistemas de salud y hablar de refundación.

Sí. América Latina y el Caribe tiene que entender que los sistemas de salud y protección social [importados] del norte global son teorías y políticas que fueron pensadas para sus problemas. Para problemas del capitalismo global, pero no para problemas sociodemográficos, socioeconómicos, epidemiológicos y socioambientales que tienen las sociedades latinoamericanas y caribeñas en la periferia del capitalismo, en el sur global.

Ahí hay que poner un lente crítico, lo que llamamos el pensamiento crítico latinoamericano en salud para criticar estas reformas y, sobre todo, para construir un marco teórico y de políticas de salud que, por un lado, muestre la dependencia y la colonialidad teórica y de política pública en que hemos estado importando teorías y políticas para problemas que son diferentes. Pero, por otro lado, empezar a construir una visión teórica y de políticas de sistemas de salud alternativas que, en América Latina, llamamos la epistemología de la refundación de los sistemas de salud.

¿Qué se necesita para dar ese paso a la refundación?

Primero, definir de una nueva forma el para qué y el por qué de nuestro sistema de salud. Decidir si nuestro sistema de salud es solo una respuesta para atender enfermedades y evitar la muerte, o si nuestros sistemas de salud son construcciones colectivas y comunes de la sociedad y el Estado para producir cuidado integral.

Si los sistemas de salud solo son para atender enfermedades y daños sociales de la vida, vamos a seguir con sistemas de salud asistenciales curativos, hospitalocéntricos, muy poco preventivos, promocionales, con toda esta lógica tecnológica y medicamentosa dependiente. Ahora, si nuestro sistemas universales de salud son estrategias para responder al cuidado integral de la salud y la vida, eso da un giro no solo teórico, sino conceptual y político, que configura un nuevo punto de partida que nosotros [los investigadores], en América Latina, definimos como la refundación de los sistemas de salud.

SEMINARIO. Basile participará en el evento organizado por el IEP en alianza con OjoPúblico “Perú y América Latina en tiempos de pandemia”.

*Los comités de expertos analizados pertenecieron a los países de Argentina, Chile, Bolivia, Brasil, Ecuador, Colombia, Uruguay, Paraguay, Puerto Rico, El Salvador, República Dominicana, Guatemala, Honduras, México y España.