*Con el apoyo de Xilena Pinedo

La tuberculosis es la segunda enfermedad infecciosa más mortífera en el mundo, después de la covid-19, de acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS). El reporte global del 2022 señala que, tras el inicio de la pandemia, se revirtió el avance alcanzado hasta entonces en la detección de casos y, a la par, crecieron las muertes por esta enfermedad bacteriana.

En 2019, por ejemplo, fallecieron 1,4 millones de personas en todo el mundo, mientras que, en 2021, los decesos a causa de esta patología ascendieron a 1,6 millones. 

En paralelo, entre 2019 y 2020, hubo una reducción de 18% en la detección de casos a nivel mundial, pasando de 7,1 millones de notificaciones a 5,8 millones. Aunque en 2021 la cifra aumentó a 6,4 millones, esta todavía es inferior a las detecciones alcanzadas en la prepandemia.

Carlos Rojas Eccoña, coordinador del Observatorio Social de Tuberculosis del Perú, recordó que la detección de casos es la principal medida contra la enfermedad, ya que identificar, dar tratamiento oportuno a los nuevos casos y curar a los infectados es la única manera de cortar la cadena de transmisión de la tuberculosis. 

Se revirtió el avance alcanzado en la detección de casos y, a la par, crecieron las muertes".

Esta enfermedad es causada por la bacteria Mycobacterium tuberculosis, que se transmite de persona a persona, a través de gotitas de aerosol que quedan suspendidas en el aire, cuando un infectado tose o estornuda, y puede permanecer en el organismo por años. Cuando el sistema inmune se debilita, explica el especialista, la condición se activa causando tos, dolores torácicos, debilidad, pérdida de peso, fiebre y sudores nocturnos.

La OMS estima que una persona con tuberculosis activa puede infectar a entre cinco y 15 personas a lo largo del año. Además, si no recibe tratamiento, la posibilidad de muerte es del 45%, pero esta se incrementa si se tiene alguna comorbilidad, como VIH o diabetes. Rojas Esccoña señala que, en zonas de gran hacinamiento, el contagió es mayor. "Una persona, probablemente, puede contagiar al resto de los miembros de su familia”, explicó.

En Perú, el retroceso en la identificación de esta enfermedad es dramático. En 2019, el país alcanzó la detección de 32.970 casos. Sin embargo, desde ese año, no se logran cifras similares. En 2020, la detección cayó al punto más bajo, de 24.581 notificados. En 2021, fueron 26.437 y, según datos preliminares del Ministerio de Salud (Minsa) a los que tuvo acceso OjoPúblico, en 2022 se detectaron 29.292.

En el caso de la tuberculosis, el descenso en la detección no implica la reducción de personas infectadas, ya que existe un gran subregistro de infectados conviviendo con la enfermedad sin ser diagnosticados. En ese sentido, una menor captación de casos implica el incremento del subregistro de infectados. 

Según las estimaciones de la OMS, en 2021, unas 44.000 personas tenían tuberculosis en Perú, por lo que más de 17.500 de ellas (40%) no fueron diagnosticadas. Además la estimación de la cantidad de casos que existen en el país va en aumento: el informe regional de la Organización Panamericana de la Salud calculó que, en 2020, unas 38.000 personas en Perú tenían tuberculosis y, en 2021, la OMS valoró la cifra en 44.000. 

Otro de los efectos de la pandemia en la lucha contra la tuberculosis es la reducción en la cantidad de contactos censados y examinados. La norma técnica del Minsa para la atención de pacientes con esta enfermedad explica que se considera contacto a “toda persona que tiene o ha tenido exposición con un caso índice diagnosticado de tuberculosis en los tres meses previos al diagnóstico”. 

Todos ellos deben ser cesados y evaluados para determinar si también están contagiados. En 2019, la cifra de contactos censados llegó a 74.778 y de examinados a 65.958. Pero, en 2021, apenas se logró censar a 47.554 y examinar a 39.501. La diferencia entre uno y otro indicador radica en que hay contactos identificados que, posteriormente, no acuden a los centros de salud para ser evaluados.   

Estos problemas también generaron una disminución en la cantidad de pacientes pediátricos que acceden a la Terapia Preventiva Con Isoniacida (TPI). De acuerdo al último boletín de tuberculosis del Minsa, la proporción de censados que inició TPI descendió de 67,4%, en 2019, a 42,7%, en 2022.

La cantidad de menores vacunados también se redujo. De acuerdo a información del Minsa, en 2022, el 89% de los recién nacidos recibió la vacuna BCG, mientras que, en 2019 la cobertura llegaba al 94,1%. Esta inmunización previene las formas graves de tuberculosis como la meningitis u osteomielitis, pero no evita el contagio de la enfermedad.

Aunque es necesario reducir las brechas en la detección y atención de casos, esta urgencia no se ve reflejada en la inversión destinada por el Gobierno para la atención de la tuberculosis y VIH/Sida, que se ha ido reduciendo. En 2019, el presupuesto llegó a S/710’649.067. Sin embargo, este año, solo se cuenta con S/683’549.476.  

Tuberculosis resistente avanza

Del total de personas infectadas en Perú —considerando casos detectados y aquellos que aún no lo han sido—, se estima que un grupo de 2.400 tienen tuberculosis resistente a los fármacos convencionales empleados para el tratamiento, de acuerdo a la OMS. Estas cifras contrastan con los casos identificados en 2021: 1.256. En otras palabras, apenas se identificó al 52%.

Además, el número de casos estimados de tuberculosis resistente en el país aumentó de 2.200, en 2019, a 2.400, en 2021. Perú ocupa el primer lugar en América Latina y el Caribe en cantidad de personas con tuberculosis farmacorresistente. La Organización Panamericana de la Salud (OPS) señaló en su informe regional que el 38% de los casos detectados ese año pertenecían al país. 

Perú ocupa el primer lugar en cantidad de personas con tuberculosis farmacorresistente".

Un perfil epidemiológico de la tuberculosis extensivamente resistente en Perú, publicado por la OPS en 2020, mostró que, aproximadamente, el 58% de estos casos se trataban de personas que tuvieron antecedente de haber recibido tratamiento antituberculoso. 

En ese sentido, el documento indica que “el tratamiento previo con drogas de segunda línea, así como la prescripción inadecuada de terapia combinada de medicamentos para la tuberculosis, incluida la selección, dosificación y dispensación incorrectas del medicamento, además de retrasos en el diagnóstico de tuberculosis farmacorresistente, pueden contribuir con la aparición de un mayor número de formas resistentes”. 

A nivel mundial, en 2021, se estimó que 450.000 personas tenían tuberculosis resistente, lo que representó un incremento de 3,1% a la cifra de 2020. La OMS considera que la principal explicación del incremento es el impacto de la pandemia en la reducción para la identificación de casos.  

Retraso en tratamiento y detección

La pérdida en la capacidad de identificación, seguimiento y tratamiento en el país fue causada, principalmente, por la pandemia. Pero persisten otros factores que contribuyen al retraso en la atención de los pacientes, como la utilización de un esquema de medicamentos desactualizado y el escaso equipamiento para la detección radiográfica. 

El Observatorio Social de Tuberculosis del Perú, integrado por 21 organizaciones de la sociedad civil, viene exigiendo desde julio de 2022, la actualización de la Norma Técnica para el cuidado integral de la Persona Afectada de Tuberculosis, familia y comunidad, ya que la anterior cumplirá 10 años de vigencia este 2023*.

Las organizaciones demandan que la actualización recoja los cambios dispuestos por la OMS en sus cuatro tomos de Directrices unificadas sobre la tuberculosis, publicadas a partir del 2020. 

El año pasado, el Minsa publicó un borrador de la nueva norma técnica. Sin embargo, las asociaciones presentaron sugerencias y, desde entonces, se ha ido trabajando en la nueva versión de la guía. 

PEDIDO. Publicación de la actualización de la norma técnica está pendiente desde el 2022. 

Foto: Diris Lima Norte. 

Leonid Lecca, director de Socios En Salud, señaló a OjoPúblico que este nuevo protocolo plantea mejoras en los tratamientos y la detección de casos. Sin embargo, sostiene que su aprobación es lenta. "En la última década, han habido avances importantes respecto a mejores métodos de diagnóstico y mejores tratamientos. El gran problema es que se ha podido implementar muy poco", dijo.

La norma que diversas organizaciones solicitan rige el protocolo de atención a nivel nacional. De aprobarse, permitirá el uso de tratamientos acortados y el cambio de medicamentos utilizados para tratar la tuberculosis sensible y resistente en todo el país.

Este tema ya fue abordado por la OPS en un documento sobre la tuberculosis sensible a medicamentos, de julio de 2021. En la misma, se indicó que se podía utilizar un esquema de tratamiento de cuatro meses con rifapentina, isoniacida, pirazinamida y moxifloxacina en lugar del esquema de seis meses. 

"Un tratamiento de menor duración podría mejorar la adhesión al tratamiento y reducir los costos para el paciente y el sistema de salud", destacó la entidad.

Carlos Rojas explica que el tratamiento para la tuberculosis resistente en la actual norma técnica establece tomar más de 10 pastillas de forma diaria durante 18 a 20 meses. “Imagínese tomar toda esa cantidad de medicamentos. Los nuevos esquemas son de 12 meses", señaló.

Un esquema de menor duración podría mejorar la adhesión al tratamiento".

Leonid Lecca añade que el cambio de norma permitiría que se deje de usar inyectables para la atención de la tuberculosis resistente y se use únicamente tratamiento oral. A decir del especialista, el inyectable provocaba vómitos, dolores de cabeza y otros eventos adversos. En la misma línea, la OMS recomienda la aplicación de un esquema en el que no se utilicen fármacos inyectables y señala que su uso puede ser adverso. 

Otro de los cambios demandados por las asociaciones tiene que ver con un esquema pasivo de detección de casos a uno más activo. En la actualidad se espera a que un paciente tenga tos persistente por varios días para realizar una prueba de esputo, que se llama baciloscopia. 

"Se trata de un método que tiene más de 100 años, en su momento fue muy efectivo, pero ahora hay alternativas mejores", dice Leonid Lecca. 

Aunque la norma técnica todavía no se ha actualizado, el Minsa informó a OjoPúblico que, de forma restringida, han empezado a utilizar este método de diagnóstico en las regiones de Piura, La Libertad, Callao, Ica, Loreto, Ucayali y las Dirección de Redes Integradas (Diris) de Lima.

"Nuestra apuesta es hacer un diagnóstico precoz y tratamiento oportuno para cortar la cadena de transmisión de la tuberculosis. Es un poco más costoso e implica mayor movimiento de personal e infraestructura, pero está dando resultados", indicó Rula Aylas, representante del Minsa.

ALCANCE. Nuevo método de rastreo de casos todavía no está disponible en todo el territorio nacional. 

Foto: Diris Lima Norte. 

La encargada del área de prevención de esta enfermedad señala que solo se ha podido aplicar este esquema en siete regiones porque requiere mover más recursos. En el ámbito nacional, por ejemplo, solo hay 11 equipos móviles de radiología destinados a la detección de pacientes con tuberculosis. Además, explicó, se necesitan plazas adicionales de radiólogos y de personal encargado de tomar las muestras. 

En algunas regiones, añadió la responsable de la Unidad de Gestión de la Dirección de Prevención y Control de Tuberculosis del Minsa, también se ha empezado a utilizar esquemas acortados de tratamiento.

Respecto a la actualización de la norma técnica, Rula Aylas refirió que la coyuntura actual retrasó su aprobación. Este tema también fue advertido por la Defensoría del Pueblo. Días atrás, el organismo reiteró al Minsa que se necesita dar celeridad a la aprobación del nuevo documento “con la finalidad de que se incorporen los criterios técnicos para el adecuado uso de los nuevos fármacos para el tratamiento de las formas resistentes de esta enfermedad”. 

Mientras la norma no se actualice, los tratamientos acortados y otras modificaciones que mejoran la calidad de vida de las personas con esta enfermedad, no podrán ser empleados en todas las regiones por igual.  

*El 26 de marzo, luego del cierre de este artículo, el Ministerio de Salud publicó la Resolución Ministerial N.° 339-2023-MINSA, que aprueba la actualización de la Norma Técnica de Salud para el Cuidado Integral de la Persona Afectada por Tuberculosis, Familia y Comunidad.