Una de las pocas certezas respecto a la Covid-19 es que, hasta el momento, no hay ningún tratamiento específico para prevenir o curar esta enfermedad. Pero la búsqueda, que ha sido una tarea constante desde el inicio de la pandemia, ya ha generado importante evidencia sobre el uso, bajo supervisión médica, de algunos fármacos.

Por ejemplo, después de varios meses de ensayos clínicos, resultados de diferentes estudios apuntan a que la hidroxicloroquina no es efectiva para la atención de pacientes hospitalizados. Aún así, en Perú, se mantiene como una opción para el manejo ambulatorio de esta enfermedad.

De otro lado, en el caso de remdesivir, el primer fármaco autorizado por la Administración de Medicamentos y Alimentos de Estados Unidos (FDA) para el tratamiento de la Covid-19, aún no se logra un consenso sobre su eficacia, debido a que los resultados de los estudios disponibles difieren entre sí. Pero existen, además, otras alternativas como los anticuerpos monoclonales que han empezado a evaluarse clínicamente, con resultados favorables, según investigaciones desarrolladas por las propias farmacéuticas.

Luego de consultar a especialistas nacionales e internacionales, y analizar la evidencia disponible, OjoPúblico hace un repaso por los medicamentos más utilizados y más prometedores.

Dexametasona y otros corticoides para casos graves

La dexametasona, un corticosteroide con efectos antiinflamatorios e inmunosupresores, usado comúnmente para tratar alergias severas y episodios de asma, tiene el respaldo de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) de Estados Unidos, para su uso en pacientes graves y críticos, pero solo bajo prescripción médica. 

Tedros Adhanom, director de la OMS, dijo en una reciente conferencia que es “el único medicamento que ha mostrado resultados positivos” en estos casos. Según el organismo, este fármaco, económico, sin patente y de fácil acceso, ayuda a reducir la inflamación de los pulmones y del sistema inmunológico. Sin embargo, no es preventivo, ni un tratamiento para el virus en sí mismo, por lo tanto, se desaconseja su uso en enfermos leves.

Las recomendaciones de la OMS se basan en los resultados del ensayo clínico británico Recovery, publicados en The New England Journal of Medicine, que señalan que dosis de dexametasona redujeron la mortalidad en pacientes asistidos por ventilación mecánica (en una tercera parte) y en pacientes que solo recibieron oxígeno (en una quinta parte).

La dexametasona tiene pocos riesgos, beneficios importantes y costos bajos", dijo el médico Gabriel Rada.

Además, en setiembre, el organismo internacional presentó su guía de tratamiento sobre corticosteroides, reuniendo datos de siete ensayos clínicos aleatorios que evaluaron, además de la dexametasona, la hidrocortisona y metilprednisolona para aliviar la inflamación. La guía de la autoridad sanitaria, no obstante, recomienda el uso de estos dos fármacos solo en casos graves y críticos.

“Se tienen que evaluar los beneficios, riesgos y costos [de los medicamentos]. La dexametasona o corticoides, tienen pocos riesgos, beneficios importantes y costos bajos. Ahí hay un medicamento para ser utilizado”, dijo Gabriel Rada Giacaman, médico chileno y fundador de Epistemónikos, a OjoPúblico.

En Perú, el Ministerio de Salud también acogió el uso de corticoides en pacientes hospitalizados. La guía para casos de atención crítica pone a consideración el empleo de la dexametasona y la metilprednisolona, pero siempre con el monitoreo de personal sanitario.

La eficacia del remdesivir en duda

El remdesivir es un medicamento antiviral desarrollado por la farmacéutica estadounidense Gilead. El pasado 22 de octubre se convirtió en el primer fármaco autorizado por la FDA para el tratamiento de la Covid-19. Según el comunicado de la entidad reguladora, Veklury (la marca registrada por la compañía) puede emplearse en pacientes adultos, pero sólo en entornos de vigilancia médica. Este medicamento, dirigido a detener la replicación del SARS-CoV-2, también cuenta con la aprobación de la Agencia Europea del Medicamento (EMA), para casos que requieren oxígeno.

Estas disposiciones fueron emitidas a partir de los resultados preliminares de ensayos clínicos aleatorizados. Entre ellos, el liderado por John H. Beigel, investigador del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas de Estados Unidos. El reporte final de dicha investigación, recientemente publicado en The New England Journal of Medicine, señala que “remdesivir fue superior al placebo al acortar el tiempo de recuperación en adultos que fueron hospitalizados con Covid-19”. 

Sin embargo, el pasado 15 de octubre, se dieron a conocer las conclusiones preliminares de Solidarity, el mayor ensayo clínico para medir la efectividad de tratamientos para el nuevo coronavirus, desarrollado en 30 países, entre ellos Perú. Este artículo, que aún no ha sido sometido a revisión por pares, sostiene que el remdesivir no redujo la mortalidad, inicio de la ventilación o duración de la hospitalización.

La discusión [sobre remdesivir] está activa, aún falta conocer [más información]", precisó el epidemiólogo Gabriel Carrasco.

Por eso, para el epidemiólogo e investigador de la Universidad de California, Gabriel Carrasco Escobar, la discusión sobre la eficacia y seguridad de este medicamento aún no está cerrada. “Solidarity es un estudio sólido, tiene casi diez veces el tamaño de muestra que el estudio de Beigel. También ha sido multicéntrico, probado en varias poblaciones. [...] Pero la discusión está activa, aún falta conocer [más información]. Mientras más estudios salgan, los resultados nos ayudarán a tener conclusiones más robustas”, indicó a OjoPúblico.

De momento, hay otros estudios en marcha, como el denominado “Tratamiento hospitalario con inmunoglobulina anti-coronavirus” (Itac), financiado por los NIH, que combina la administración de remdesivir con inmunoglobulinas.

En Perú, este medicamento solo ha sido empleado para la Covid-19 en un contexto experimental, dentro del ensayo Solidarity. No obstante, el médico infectólogo del Hospital Regional de Loreto, Juan Carlos Celis Salinas, considera que su elevado precio (2.340 dólares por un tratamiento de cinco días, para cada paciente) dificulta su uso. Como se recuerda, Gilead posee la patente exclusiva del fármaco y acordó otorgar licencias abiertas para países pobres. Sin embargo, muchos países de América Latina quedaron excluidos, al ser considerados de renta media.

Otros antivirales en ensayos clínicos

Favipiravir, un fármaco aprobado en Japón contra la influenza y registrado por Toyama Chemical (una subsidiaria de la farmacéutica) con el nombre Avigan, busca inhibir la replicación del virus a nivel genético. Actualmente, es evaluado en diferentes ensayos clínicos aleatorizados en Japón y Filipinas, entre otros países.

Otro medicamento experimental a prueba para la Covid-19 es el molnupiravir (antes conocido como MK-4482). El fármaco, diseñado originalmente contra la influenza, ahora forma parte de un ensayo clínico aleatorizado de fase 2/ 3 con más de 1.400 voluntarios, en Estados Unidos.

En Perú, asimismo, la compañía Avivax recibió a inicios de octubre -según información del Instituto Nacional de Salud (INS)- la autorización para realizar estudios clínicos de fase 2/3 de otro antiviral: el ABX464. Este fármaco fue desarrollado para inhibir la replicación del VIH y probado, con resultados alentadores, a nivel pre-clínico. Para la Covid-19, la empresa desarrolladora promete un efecto antivírico, antiinflamatorio y reparador.

MÁS EVIDENCIA. Solidarity, el mayor ensayo clínico sobre tratamientos para la Covid-19, presentó resultados preliminares sobre la efectividad de hidroxicloroquina, remdesivir y otros fármacos.

Foto: Andina

Anticuerpos monoclonales e inmunomoduladores

Tras la publicación de los resultados de Solidarity, la OMS informó que continuará realizando ensayos clínicos con medicamentos antivirales, inmunomoduladores y anticuerpos monoclonales contra el SARS-CoV-2. El proyecto “está reclutando a unos 2.000 pacientes al mes”, informó Tedros Adhanom en una conferencia de prensa, el 16 de octubre. Aunque, de momento, no ha brindado más detalles sobre los fármacos.

Los anticuerpos monoclonales, empleados por el presidente de Estados Unidos, Donald Trump, son proteínas artificiales; obtenidas al replicar anticuerpos procedentes de pacientes que han superado la enfermedad. Su mecanismo de acción pretende inhibir la capacidad del virus de infectar células humanas. Antes de la emergencia sanitaria fueron empleados en terapias dirigidas contra el cáncer y el sida. 

Actualmente, dos compañías estadounidenses lideran la investigación con este tratamiento. A mediados de setiembre, la farmacéutica Eli Lilly presentó resultados preliminares de un estudio de fase 2 (Blaze-1), e indicó que su medicamento redujo el riesgo de hospitalización en un 72%, frente al uso del placebo, en un entorno ambulatorio. 

Pero, el 26 de octubre, la farmacéutica anunció que su anticuerpo monoclonal bamlanivimab no mostró eficacia en pacientes hospitalizados, según datos preliminares del ensayo clínico ACTIV-3 (desarrollado por el NIAID). Otros estudios de este fármaco, en atención ambulatoria y como tratamiento preventivo, siguen en curso.

Es la promesa de las farmacéuticas", indicó Gabriel Rada sobre los anticuerpos monoclonales.

Por su parte, la empresa de biotecnología Regeneron, cuyo fármaco experimental fue administrado a Trump y forma parte de Recovery, anunció que su cóctel de anticuerpos REGN-Cov2 “redujo los niveles virales y mejoró síntomas” en pacientes de Covid-19, en un ensayo de fase 1/2. 

El médico e investigador Gabriel Rada, no obstante, indicó que aún no se conocen los detalles de estas investigaciones. “No hay estudios, sino que tenemos que confiar en la promesa de las farmacéuticas y, desafortunadamente, tienen un historial muy negativo. No se han caracterizado por su transparencia. El tocilizumab fue anunciado como prometedor y cuando vimos los resultados, no lo era”, señaló. 

Por otro lado, los Institutos Nacionales de Salud (NIH) de Estados Unidos actualmente analizan la eficacia de tres fármacos inmunomoduladores, medicamentos con la capacidad de aumentar o disminuir la respuesta inmune. El ensayo, tiene como meta determinar si infliximab (Johnson & Johnson), abatacept (Bristol Myers Squibb) y cenicriviroc (AbbVie) pueden reducir la necesidad de utilizar ventiladores y acortar la duración de la hospitalización.

En nuestro país, según reportes del INS, se evalúan además los efectos de tratamientos de plasma convaleciente, de los medicamentos acalabrutinib (de AstraZeneca, inhibidor de quinasa) y ruxolitinib (inhibidor de cinasa) y de los anticuerpos monoclonales mavrilimumab y otilimab, en pacientes de Covid-19 hospitalizados.

Hidroxicloroquina y otros fármacos sin beneficios comprobados

La hidroxicloroquina, comúnmente utilizada para la malaria, artritis reumatoide y lupus, fue uno de los fármacos más populares al inicio de la pandemia, a raíz de sus resultados favorables en etapas pre-clínicas. Sin embargo, tras meses de pruebas, a mediados de junio, la OMS dejó a este fármaco fuera del ensayo Solidarity, pues no mostró beneficios para reducir la mortalidad de pacientes. 

En el mismo sentido, el 9 de octubre, el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI), publicó un estudio preliminar (observacional), que señala que el uso de hidroxicloroquina, ivermectina y azitromicina, solas o en uso combinado, durante las primeras 48 horas de hospitalización, no mostró beneficios en la salud de los pacientes. Incluso, señala el reporte, la combinación de hidroxicloroquina con azitromicina, podría incrementar el riesgo de muerte. Pocos días después de dicha publicación, el Ministerio de Salud retiró la hidroxicloroquina del protocolo para atenciones hospitalarias por Covid-19. 

Los antirretrovirales lopinavir y ritonavir, empleados para terapias de pacientes con VIH y que formaron parte de Solidarity, se encuentran en una situación similar. El médico infectólogo Juan Carlos Celis Salinas dijo que los resultados sobre estos medicamentos “confirman hallazgos previos. Entonces, la posición de que no tiene beneficios en hospitalizados se consolida”.

A diferencia de la hidroxicloroquina, aún no se conocen los resultados de estudios rigurosos sobre la eficacia de la ivermectina (un antiparasitario oral) para la Covid-19, ya sea de modo preventivo o curativo. No obstante, está sugerida para el tratamiento ambulatorio del nuevo coronavirus en el Perú. A la fecha, todavía hay ensayos en curso que están evaluando su efecto en fases tempranas. Uno de ellos, por ejemplo, es desarrollado en nuestro país, a través de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. ¿El objetivo? Comparar su efectividad frente a un placebo, en una investigación experimental. 

La posición de que no tiene beneficios en hospitalizados se consolida”, señaló Juan Carlos Celis sobre la hidroxicloroquina.

La información sobre el tocilizumab, un anticuerpo monoclonal humano utilizado para el tratamiento de la artritis reumatoide, tampoco es prometedora: diferentes estudios han concluido que el medicamento -producido por Roche como Actembra- no es efectivo para contrarrestar la Covid-19. El más reciente, publicado en The New England Journal of Medicine el 21 de octubre, advierte que no fue eficaz siquiera para prevenir la intubación o la muerte en pacientes hospitalizados. En Perú, este medicamento formó parte del protocolo de atención para casos severos. Sin embargo, la recomendación se retiró a mediados de octubre.

Los estudios sobre todos estos tratamientos continuarán aún después de que se determine el fin de la emergencia sanitaria mundial por Covid-19. En este sentido, el epidemiólogo Gabriel Carrasco destaca que toda evidencia que aporte al conocimiento sobre los efectos de un fármaco es importante. 

“En salud pública y, sobre todo, en un estudio de brotes, confirmar qué funciona es tan importante como confirmar qué no. Da mucha más esperanza tener resultados sobre cosas que sí funcionan, pero [con estos ensayos] se busca no exponer a personas a los medicamentos que no van a tener una eficacia comprobada”, remarcó.